Для людей с диагнозом диабет постоянный контроль уровня сахара в крови является необходимостью, от которой напрямую зависит их жизнь. Это заболевание заставляет кардинально изменить свою повседневную жизнь, чтобы не допустить развития опасных осложнений.
Регулярное измерение уровня сахара в крови сопряжено со значительными расходами, поэтому важно, чтобы такие траты покрывались страховкой. В каких случаях больничные кассы и частные страховые компании компенсируют расход средств на покупку тест-полосок, датчиков и других средств для измерения уровня сахара в крови, мы расскажем в этой статье.
Затраты, подлежащие компенсации
Больничные кассы являются компаниями обязательного медицинского страхования, которые и отвечают за выплаты компенсаций в страховых случаях. Одной из основных задач больничных касс является правильное распределение бюджета.
Юристы поясняют, что компании обязательного медицинского страхования могут покрывать расходы только на те услуги, которые являются достаточными, целесообразными и экономически обоснованными, а также не превышают меру необходимости. Перечень таких услуг регулируется специальным каталогом, который распространяется на все больничные кассы. Исходя из этого, в большинстве случаев компании обязательного медицинского страхования оплачивают одни и те же услуги. Иногда возможны исключения из общепринятых правил, но они встречаются относительно редко.
Частные страховые компании не зависят от каталога услуг, принятого для государственных страховщиков. Перечень услуг, затраты на которые возмещаются страховой компанией, зависит от договора, заключенного с клиентом. Юристы обращают внимание на то, что если определенные виды помощи не указаны в договоре с частным страховщиком, они, как правило, не возмещаются, даже если государственные страховые компании их обычно оплачивают, как необходимые, целесообразные и экономически обоснованные.
Частные страховые компании работают по общему принципу: застрахованное лицо авансирует средства за полученные услуги, а в дальнейшем при необходимости получает их обратно. То есть, если определенные услуги не авансированы, то и компенсации расходов на них в дальнейшем не будет, и застрахованному лицу придется оплачивать их самостоятельно.
Компенсация за тест-полоски
Пациенты с диабетом 1 или 2 типа, которые имеют обязательную медицинскую страховку, получают компенсацию расходов на тест-полоски, если им требуются ежедневные инъекции инсулина. Таким пациентам важно постоянно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы не допустить развития тяжелых осложнений, поэтому тест-полоски признаются больничными кассами необходимыми, и расходы на них финансируются.
Юристы поясняют, что для инсулинозависимых пациентов верхних пределов размеров такой компенсации не существует. Несмотря на это, в некоторых врачебных практиках часто возникают недоразумения, усложняющие жизнь пациентам, которые не могут получить средства по страховке в достаточном объеме и вынуждены самостоятельно нести дополнительные расходы.
В большинстве случаев больничные кассы не относят к целесообразным и экономически обоснованным расходы на измерительный прибор или тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови или моче для пациентов с диабетом, которые не являются инсулинозависимыми. То есть, чаще всего, им не положена компенсация.
Это общее правило, но из него возможны исключения. Врачи имеют право выписать 50 тест-полосок на квартал лечения в исключительных случаях. К таким случаям могут относиться подготовка к серьезному хирургическому вмешательству, участившиеся признаки гипогликемии или гипергликемии, впервые поставленный диагноз. Кроме того, врач может выписать тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови пациенту со значительным отклонением от нормы показателей гликированного гемоглобина (среднего содержания сахара в крови за длительный период).
Обратите внимание! Женщинам с гестационным диабетом (повышение уровня сахара в крови, которое впервые возникает во время беременности) страховые компании покроют расходы на глюкометр и тест-полоски, если они нуждаются в лечении инсулином.
Датчики мониторинга глюкозы
Частые измерения уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра и тест-полосок могут доставлять пациентам значительные неудобства. Кроме того, значения, полученные при таких измерениях, являются актуальными лишь в конкретный момент времени, так как уровень глюкозы в крови постоянно меняется. Системы CGM (непрерывного мониторинга глюкозы) обеспечивают контроль динамики глюкозы, дают возможность оперативно реагировать на изменения ее уровня.
С 2016 года системы непрерывного мониторинга глюкозы включены в каталог услуг больничных касс, но необходимо помнить, что датчики стоят дороже, чем тест-полоски. Более высокая стоимость заставляет больничные кассы максимально ответственно подходить к одобрению компенсаций. Датчики мониторинга глюкозы по страховке положены далеко не всем пациентам.
Эксперты по правовым вопросам объясняют это тем, что такие датчики далеко не всегда являются обязательными, хотя и рекомендованы врачом. Страховые компании должны платить только в тех случаях, когда соблюдены все требования, в том числе и условие необходимости. Например, система непрерывного мониторинга глюкозы может быть признана нужной пациенту при поздней диагностике заболевания, если иначе не удается достичь целей лечения.
Важно помнить, что системы непрерывного мониторинга глюкозы необходимо правильно эксплуатировать, в противном случае их использование неэффективно. Обучение правильной эксплуатации CGM является обязательным.
Как правильно составить заявку на получение CGM
Юристы подчеркивают, что в заявлении должно быть четко обоснованы причины, по которым система непрерывного мониторинга глюкозы является необходимостью, приведены доказательства соблюдения всех требований. В большинстве случаев использование такой системы назначают диабетологи, но в исключительных случаях могут быть приняты к рассмотрению и рецепты от семейных врачей.
Заявление рассматривает медицинская комиссия, которая после рассмотрения дает свои рекомендации. Решение о покрытии расходов принимается страховой компанией в соответствии с общепринятыми правилами, но в некоторых случаях могут быть сделаны исключения.
Если заявка недостаточно обоснована или соблюдены не все требования, страховая компания в большинстве случаев отказывает в оплате CGM. Кроме того, иногда больничная касса одобряет оплату только определенной системы, а не медицинской техники, на которую была подана заявка. Это происходит, если у компании обязательного медицинского страхования нет договора с поставщиком на поставку запрошенного оборудования.
Частная медицинская страховка
Как было сказано выше, частные страховые компании обычно оплачивают только те виды медицинской помощи, которые указаны в договоре с застрахованным лицом. В остальных случаях в компенсации расходов, как правило, отказывают.
В худшем случае пациенты с сахарным диабетом, застрахованные в частных страховых компаниях, вынуждены самостоятельно оплачивать необходимые виды медицинской помощи, которые не указаны в договоре. Они не могут получить компенсацию даже в том случае, если услуги необходимы по медицинским показаниям.
Важно! Нужно помнить, что договоры с частными страховщиками существенно отличаются в зависимости от страховой компании. При первичном оформлении частной страховки юристы рекомендуют обратить внимание на весь перечень услуг и убедиться, что он включает все необходимое. Особенно внимательно нужно отнестись к наличию компенсационных выплат на оборудование для измерения уровня сахара тем, кто входит в группу повышенного риска развития диабета. В противном случае, если в дальнейшем будет поставлен этот диагноз, во время лечения можно столкнуться с серьезными финансовыми трудностями.
Если уже имеется полная медицинская страховка в частной компании, стоит проверить условия полиса. В некоторых случаях имеет смысл сменить тариф, чтобы получать возмещения расходов за большее количество услуг.
