Жалобы без ответа
В июньском номере журнала мы рассказали о том, что такое медицинский газлайтинг (Gaslighting) и каковы его причины. Теперь же стоит поговорить о том, как его распознать и каким образом пациенты могут противодействовать этой ситуации.
Стоит обратить внимание
Типичное поведение врачей, практикующих газлайтинг:
- При описании пациентом своих симптомов врач так часто и не к месту его перебивает, что у больного просто нет возможности полностью изложить жалобы.
- Врач ставит под сомнение описываемые пациентом симптомы и пытается вербально преуменьшить их серьезность. То есть имеет место т.н. обесценивание симптомов. Например, медик реагирует такими фразами:
- «Das kann gar nicht so schlimm sein (не может быть, чтобы всё было так плохо)».
- «Wenn Sie das können, können Sie ja nicht so starke Schmerzen haben (если вы можете это делать, значит, вам не так уж и больно)».
- «Versuchen Sie es mal mit mehr körperlicher Bewegung (проявляйте большую физическую активность)».
- «Nehmen Sie einfach etwas ab (вам надо немного похудеть)».
- «Periodenschmerzen sind etwas ganz Normales (боль во время менструации — это совершенно нормально)».
- Отсутствие общения на равных, когда врач парирует жалобы пациента сентенциями вроде «сейчас все стали медиками» и «не надо ссылаться на интернет» или жонглирует медицинскими терминами, не разъясняя их значение, и воспринимает встречные вопросы пациента как излишние и глупые, что лишний раз подтверждает иерархический структурный характер медицины, от которого она никак не может излечиться.
- Врач вроде выслушивает пациента до конца, но пытается связать описываемые им симптомы с повседневным стрессом, гормональными изменениями, возрастом и психосоматикой. Мол, это всё «происходит только у вас в голове», — пытается убедить больного медицинский работник. И в некоторых случаях, наверное, это соответствует действительности, потому как эмоциональное напряжение или рутинный стресс могут привести и к головным болям, и к мышечным спазмам, и к скачкам давления. Однако сразу же отмести другие причины не только не профессионально, но и преступно по отношению к пациенту. Доктор должен проанализировать все варианты и в конце концов поставить правильный диагноз.
- Несмотря на жалобы пациента, даже неоднократные, врач отказывает в проведении необходимых с точки зрения пациента обследований (анализ крови, ультразвук или рентген). Иногда ссылаясь на то, что больничная касса только в особых случаях согласна их оплачивать. Например, так называемый Gesundheits-Check-up для людей старше 60-ти лет, составной частью которого, разумеется, является развёрнутый анализ крови, перенимается только раз в 3 года. Однако, если вспомнить «Клятву Гиппократа» или на худой конец «Женевскую декларацию» (Genfer Gelöbnis), которой руководствуются немецкие медики, то врач, вместо того чтобы искать причину отказать в исследовании, должен найти всё-таки причину его провести.
- Сокрытие диагнозов или врачебных ошибок (информация утаивается с целью скрыть собственные упущения).
- Списывание новых жалоб пациента на уже имеющиеся заболевания без дополнительного обследования.
Таким образом, медицинский газлайтинг безусловно имеет место, если
после посещения врача:
- пациент чувствует себя растерянным, неуверенным и начинает сомневаться в правильном описании своих жалоб, то бишь в собственной адекватности,
- пациент эмоционально опустошён и разочарован врачом,
- пациенту кажется, что он, так сказать, теряет связь с собственным телом, поскольку его болевые ощущения отрицаются специалистом;
перед следующим визитом к врачу пациент начинает преуменьшать серьёзность своих симптомов, опасаясь, что его снова не воспримут всерьёз
просто избегает медицинской помощи, отказываясь от дальнейших визитов к медикам, поскольку, как он считает, врачи не могут или не хотят его понять.
Как бороться с газлайтингом
«Так какой же выход из этой тупиковой ситуации?» — спросит, наверное, каждый здравомыслящий человек. Иными словами, как противодействовать медицинскому газлайтингу.
- Прежде всего, надо научиться детально документировать свои симптомы (жалобы), то есть вести своего рода detailliertes Beschwerde- oder Symptomtagebuch (подробный дневник симптомов):
- когда именно появились боли и какова их динамика во времени, то есть как менялась интенсивность с момента появления и до сегодняшнего дня (дата и время суток);
- характер дебюта (боль возникла внезапно, остро или усиливалась постепенно);
- интенсивность болей (Schmerzskala или по-русски визуально-аналоговая шкала) от 0 (полное отсутствие боли) до 10 баллов (боль стала невыносимой) и их периодичность;
- триггеры и обстоятельства по мнению пациента (что вы делали незадолго до начала появления боли, например, употребление определенных продуктов, стресс, физическая нагрузка);
- какие лекарственные препараты принимал пациент для ослабления болей и их дозировка, а также информация о том, помогли или не помогли.
Благодаря этим записям пациент не только снабдит врача необходимой для диагностики информацией, но и заставит его серьёзней отнестись к жалобам.
- Не посещать врача в одиночку. Пациент должен непременно взять с собой сопровождающего, потому что так называемый Vier-Augen-Prinzip (принцип четырех глаз) обеспечит больному поддержку, окажет помощь при ведении разговора с врачом, а также поможет восстановить детали консультации после её окончания.
- Надо понимать, что доктор — не политик и от него можно потребовать ёмкие, структурированные ответы на конкретно поставленные вопросы. Если врач отказал пациенту в проведении определённых обследований, надо попросить у него подтверждение отказа в письменном виде. Или, на худой конец, предложить зафиксировать пожелание пациента в медицинских актах (Ich bitte Sie, diese Untersuchung in die Akte aufzunehmen). Разумеется, что такое давление со стороны больного вряд ли придётся медику по вкусу, особенно в случае газлайтинга. Но если формулировать свои просьбы вежливо и аргументированно, то конфликта можно избежать.
- Если пациент понимает, что конкретный доктор не воспринимает его жалобы всерьёз и отделывается какими-то дежурными фразами, то в этом случае каждый член немецкой больничной кассы имеет право на так называемое «второе мнение (Zweitmeinung)». Однако пользоваться этим инструментом надо очень осторожно, потому как больничные кассы далеко не всегда готовы оплачивать эту акцию. Поэтому сначала надо уточнить финансовую сторону вопроса. В чём, разумеется, нет необходимости, если пациент готов оплатить эту услугу из собственного кармана.
- И наконец, типично немецкий инструмент — Selbsthilfe & Netzwerke. Некоторые эксперты настоятельно рекомендуют искать возможности для обмена опытом в группах взаимопомощи или на интернет-форумах, чтобы найти людей с похожими жалобами и получить подтверждение своим гипотезам. Эти новые знания могут пригодиться при следующем визите к врачу. Один мой знакомый рассказал мне недавно, что участники посещаемой им группы взаимопомощи так помогли ему откорректировать описание своих симптомов на немецком языке, что во время следующего визита врач, наконец, понял, на что конкретно жалуется пациент.
Термин «Medical Gaslighting»
С точки зрения многих медиков и некоторых специалистов системы здравоохранения сам термин «Medical Gaslighting (медицинский газлайтинг)» весьма спорный. Потому как «он подчёркивает, что врачи могут намеренно манипулировать пациентами», — заметила недавно в интервью респектабельной газете «Neue Züricher Zeitung» профессор Фрайбургского университете и одна из ведущих европейских специалистов в области медицинской этики Мартина Кинг (Martina King). По её мнению, использование такой терминологии может только усугубить ситуацию, поскольку она настраивает обе стороны — врача и пациента — друг против друга. Поэтому г-жа Кинг рекомендует вместо термина «газлайтинг» использовать такие термины, как, например, «ошибочное медицинское суждение (medizinischer Fehleinschätzung)».
Аналогичного мнения придерживается и заведующая отделением гинекологии берлинской клиники Vivantes Augusta-Viktoria Мэнди Манглер (Mandy Mangler), которая считает, что феномен, когда врач вроде бы не воспринимает всерьёз жалобы больного — это не проявление высокомерия или незаинтересованности со стороны медика, а зачастую нечто иное. Иногда врачи просто не могут распознать заболевание и/или не понимают описываемые пациентом симптомы. Что, разумеется, происходит не по злому умыслу. Поэтому обе женщины-врачи настоятельно советуют стремиться к сотрудничеству с докторами, а не занимать по отношению к ним агрессивную позицию.
Но есть и другие мнения. Термин «медицинский газлайтинг» дает название проблеме, которая долгое время просто замалчивалась. Он помогает (чаще всего речь идёт о женщинах с избыточным весом, представителях ЛГБТ-сообщества и людях с ожирением) осознать свой отрицательный опыт общения с медицинским персоналом и вырваться из изоляции.
Кроме того, считают сторонники этой терминологии, требование называть вещи своими именами, когда Medical Gaslighting действительно имеет место, заставляет систему здравоохранения задуматься и настраивает на равноправный подход к пациентам, жалобы которых всё-таки должны восприниматься всерьёз.
Поучительная история
В заключение я расскажу весьма поучительную историю, подробно описанную на сайте magazin.aekb.de (Ärztekammer Berlin).
Первые боли в области живота у Ульрики (имя изменено) начались на Рождество 2018. Наверное, подумала женщина, просто непереносимость каких-то продуктов или слишком обильные рождественские возлияния. Однако по прошествии нескольких дней боли не утихали и после рождественских каникул она обратилась к домашнему доктору.
Семейный врач сделала несколько анализов, но все результаты были в норме. При каждом следующем визите Ульрика продолжала жаловаться на боли и просто, что называется, заставила домашнего врача дать ей направление к гастроэнтерологу. Её желудок, согласно обследованию, действительно был раздражён, но объяснения этому никто не искал. А семейный доктор уверяла Ульрику, что причиной болей является стресс, психологические факторы и вероятно начавшаяся менопауза (Ульрике исполнилось недавно 50 лет).
Единственное, что не очень вписывалось в этот диагноз — это стремительная потеря веса. Поэтому в какой-то момент семейным врачом даже упоминался диагноз «расстройство пищевого поведения». Когда же Ульрика четыре месяца спустя из-за сильных болей попала в отделение неотложной помощи, ей диагностировали рак в последней стадии, и никаких других вариантов кроме паллиативного лечения уже не было. Два с половиной года спустя не достигшая и 55 лет женщина скончалась.
Её дочь, Симона Весер (имя изменено), время от времени перерабатывая историю болезни своей матери, до сих пор не понимает, почему семейный врач не назначила никаких дополнительных анализов, учитывая положительный семейный анамнез. Ведь у её бабушки был тот же вид рака, но она вылечилась, потому что болезнь была вовремя обнаружена, и раковая опухоль прооперирована на ранней стадии. Наверное, надеется Симона, семейный врач не действовала со злым умыслом. Однако то, что случилось с её матерью, вскрывает структурные проблемы немецкой системы здравоохранения. «У семейных врачей на каждого пациента отведено всего несколько минут. Из-за чего в нужный момент у врача просто нет времени взглянуть на ситуацию под другим углом зрения и назначить дополнительные обследования», — печально резюмирует Симона.
А теперь, дорогой читатель, вы сами можете решить, из-за чего своевременно ушла из жизни Ульрика. Что это: «медицинский газлайтинг» или «ошибочное медицинское суждение»?
Вот и получается, как в знаменитой сатирической миниатюре Михаила Жванецкого «Давайте в августе. Диалог на кладбище», где парадоксы медицины описаны в следующем диалоге:
«— Операции они делают удачно, они выхаживать не могут. Поэтому он и умер, — сказала соседка вдове.
— Зачем тогда эти удачные операции? — возмутилась вдова.
— Вы хотите, чтоб хирург хорошо оперировал и ещё ночами ухаживал?
— Я ничего не хочу, я хочу, чтобы мой муж жил…
— Да скажите спасибо, что они хотя бы оперируют хорошо…
— За что же спасибо, если я его хороню?!»
Так что будем благодарны хотя бы за то, что они иногда всё-таки правильно ставят диагноз!!!
И будьте здоровы!
