Пятимиллиметровое отверстие или разрез длиной в несколько сантиметров — понятно, какое оперативное вмешательство окажется более щадящим для организма. Тем не менее, малоинвазивный метод не всегда автоматически является оптимальным для конкретного пациента.
Перспективный метод
Когда в 1980 году гинеколог и специалист по точной механике Курт Земм осуществил первую в мире малоинвазивную операцию (minimalinvasive OP) по удалению аппендикса и написал об этом научную статью, специализированные журналы отказали ему в публикации. Тогда никто не предполагал, что пройдет не так много времени и малоинвазивная техника, или лапароскопия, станет стандартной для многих хирургических операций.
В некоторых областях хирургии, в частности, при операциях на брюшной полости, малоинвазивная техника сегодня используется чаще, чем открытые операции. В соответствии с директивами для хирургов, принятыми в середине 1990-х годов, ныне в немецких клиниках методом лапароскопии проводится более 95% операций по удалению желчного пузыря, более 90% операций по уменьшению объема желудка при болезненном ожирении (Adipositas), 55-70% операций по удалению аппендикса и треть операций по удалению паховой грыжи (Leistenbruch). В урологии малоинвазивная техника используется прежде всего при операциях на предстательной железе, удалении почечных опухолей и камней из почек и мочевого пузыря.
В гинекологии методом лапароскопии проводится большинство операций в области малого таза, включая удаление кисты яичников и оперативное лечение эндометриоза. Малоинвазивная техника все чаще используется в висцеральной хирургии для оперативного лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника, а также в ортопедии, кардиологии и офтальмологии. А в специализированных центрах проводятся малоинвазивные операции по удалению межпозвоночных грыж и опухолей пищевода, корректировке нарушений кровоснабжения сердца и хирургическому лечению глазных болезней.
«Замочная скважина»
При использовании классической техники открытого вмешательства кожу и лежащие под ней ткани разрезают скальпелем, чтобы осуществить необходимые манипуляции внутри организма. Цель же малоинвазивной техники состоит в том, чтобы этот разрез был как можно меньше, почему в просторечии ее еще называют «операцией через замочную скважину». Она менее травматична для пациентов и обеспечивает скорейшее выздоровление. В некоторых случаях — в частности, при удалении пупочной грыжи (Nabelbruch) — она дает возможность делать операции амбулаторно и не оставлять больных в стационаре на ночь. Кроме того, небольшие раны, нанесенные скальпелем хирурга, обычно ведут к меньшей кровопотере во время операции, быстрее заживают и реже воспаляются, да и спайки в брюшной полости образуются реже.
Поскольку малоинвазивная операция, не предусматривающая масштабного травмирования мягких тканей и использования расширителей, обычно влечет за собой менее сильные болевые ощущения, пациенты меньше нуждаются в болеутоляющих средствах. Это положительно сказывается на сердечно-сосудистой системе, да и ограничение функции легких после лапароскопии часто оказывается не столь выраженным.
Продолжение рук
При малоинвазивной операции в организм через небольшие разрезы вводятся видеокамера, источник света и необходимые инструменты, а ход операции контролируется с помощью монитора. Например, при удалении аппендикса открытым путем делается косой разрез длиной порядка 6 см, и хирурги находят, извлекают и отрезают воспаленный червеобразный отросток слепой кишки. Образовавшееся отверстие зашивают кетгутом, а затем послойно ушивают брюшную стенку. При малоинвазивном же удалении аппендикса делают три небольших разреза и через полые трубки-троакары вводят в брюшную полость камеру и инструменты, а также подают двуокись углерода. Червеобразный отросток отрезают и извлекают через троакары.
В последнее время делаются даже малоинвазивные операции по замене тазобедренных суставов. При этом имеется в виду не длина разреза на коже, который в любом случае приходится делать большим, а определенные техники и инструменты, благодаря которым в меньшей степени повреждаются другие тканевые структуры, например, мышцы.
Классическая техника
Тем не менее, открытые операции отнюдь не устарели морально и в некоторых ситуациях и условиях остаются единственно возможными. Это касается, к примеру, больших и сложных опухолей в брюшной полости, когда инструментальный доступ к месту операции и его тщательная очистка могут оказаться невозможными. Кроме того, крупные опухоли нельзя разрезать на кусочки прямо в брюшной полости, чтобы удалить их через небольшие разрезы, поскольку это может способствовать распространению рака. Правда, с другой стороны, камеры, используемые при малоинвазивных операциях, благодаря значительному увеличению и особым углам зрения могут обеспечить обзор, невозможный при открытой операции.
За и против
Нередко хирургам, самостоятельно или вместе с пациентами, приходится принимать решение в пользу определенной оперативной техники, учитывая преимущества и недостатки обоих методов.
Так, при открытой операции пациент находится в горизонтальном или слегка наклонном положении, что является для него более щадящим. При малоинвазивной операции, напротив, часто необходим больший наклон операционного стола, чтобы обеспечить хирургам лучший обзор. При определенных операциях это влечет за собой повышенную нагрузку на организм пациента. Когда диафрагма сдвигается вверх, повышается давление в грудной полости, что сказывается на дыхании и артериальном давлении. Кроме того, усиленное давление на органы брюшной полости может затруднять отток крови к сердцу. В то же время после лапароскопической операции пациенты часто могут вставать уже через несколько часов, благодаря чему их пищеварительный тракт быстрее оправляется от вмешательства.
При открытой операции хирурги могут полагаться на свое осязание, тогда как при малоинвазивном вмешательстве они используют инструменты, воспроизводящие внутри организма движения их рук. При этом врачам, особенно недостаточно опытным, труднее оценить силу давления на внутренние органы и ткани. В результате в критических ситуациях или при осложнениях типа непредвиденных кровотечений хирургам приходится переходить к открытой операции, разрезая брюшную стенку.
Существует и разница в восприятии двухмерной картинки на мониторе, на которую полагается операционная бригада при малоинвазивных операциях, и реальными трехмерными условиями организма, хотя в последнее время в хирургии все чаще используют 3D-камеры.
Поскольку малоинвазивные операции сегодня длятся примерно столько же, сколько открытые, а то и меньше, пациентам не стоит опасаться более продолжительного наркоза и его последствий. И наконец, определенную роль играет косметический аспект: если после удаления желчного пузыря открытым способом на животе остается шрам длиной порядка 10 см, то после лапароскопии — несколько почти незаметных шрамиков.
Опыт и квалификация
Перед операцией пациенты нередко испытывают затруднения в поисках подходящего медицинского учреждения. В принципе, чем больше малоинвазивных операций проводится в клинике, тем более вероятно, что тамошние хирурги обладают достаточным опытом использования соответствующей техники и высокой квалификацией. Для облегчения ориентации Немецкое общество общей и висцеральной хирургии (Deutsche Gesellschaft für Allgemein— und Viszeralchirurgie) осуществляет ступенчатую сертификацию отдельных клиник, подразделяя их на три категории: Kompetenzzentrum, Referenzzentrum и Exzellenzzentrum.
Предпосылкой для попадания в первую категорию в отношении, к примеру, операций по удалению желчного пузыря, в клинике должно проводиться не менее 100 таких операций в год. Клиникам второй и третьей категории следует проводить их как минимум вдвое больше, причем за операционным столом должны стоять самое меньшее трое опытных хирургов. Пациенты могут и сами задать хирургу вопрос, сколько лет он занимается малоинвазивными операциями и как часто их делает, и попросить его назвать среднее число операций в год.
Владимир Мамона, журнал „Neue Zeiten“ 01 (247) 2022
