Страховая медицина Германии гарантирует получение медицинских услуг, финансово покрываемых из страхового фонда компаний. Но периодически пациенты вынуждены оплачивать индивидуальные медицинские услуги (далее – ИМУ). Почему такое предложение следует тщательно взвешивать, прежде чем дать согласие или отказаться него, мы и расскажем ниже.
Каждый второй пациент, застрахованный в системе обязательного медицинского страхования в Германии, получал от врача предложение пройти дополнительное медицинское исследование для, например, выявления раннего онкологического заболевания. При этом пациент информируется, что услуга не покрывается страховыми выплатами и платить за нее следует из личного кошелька. Ранняя диагностика – вещь важная, и 80% пациентов идет на это, особенно, если врач «правильно» подал информацию. Не всегда человек, далекий от медицины, оценивает верно грамотность и – главное – эффективность такого назначения. Три четверти пациентов подтверждают согласие и принимают предложение врача. Миллиард евро, по подсчетам статистических компаний, выложили пациенты за подобные услуги в прошедшем году.
Федеральная медицинская ассоциация Германии дает такую характеристику индивидуальным медицинским услугам: «ИМУ – это медицинские услуги, которые не финансируются больничными кассами в системе законодательно установленного страхования на случай болезни, и поэтому оплачиваются застрахованными лицами самостоятельно». Главный нюанс: эти назначения должны быть обязательно обоснованы медицинскими показателями! Но в этом и кроется главная сложность: случается, эти назначения не соответствуют состоянию пациента, а деньги, как говорится, никогда не бывают лишними.
Медицинские клиники предлагают широкий спектр подобных услуг, сложно даже подсчитать их точное количество, но несколько сотен – это точно. Унифицированного списка, где представлен полный перечень ИМУ, не существует. В силу того, что постоянно появляются новые виды исследований, анализов и иных медицинских услуг – этот перечень постоянно расширяется.
Хотя имеется ряд манипуляций, которые стабильно занимают лидирующие позиции по количеству назначений. Известно, что измерение давления внутриглазного дна и ультразвуковое исследование (УЗИ) груди и яичников являются таковыми. К ИМУ относятся и спортивные медицинские осмотры, консультации и вакцинации для выезда за границу. Альтернативная медицина практически полностью оплачивается личными средствами пациентов. У стоматологов, например, одна из самых востребованных процедур – профессиональная чистка зубов – относится к индивидуальным медицинским услугам.
Почему эти услуги не покрываются больничной кассой
Лечение каждой болезни предусматривает четко прописанные протоколы, где указано: как лечить, чем лечить и какие вспомогательные исследования должен/может провести доктор для полного выздоровления пациента. Каждое медицинское назначение должно быть необходимым и оправданным. В Германии функционирует Всеобщий Федеральный Комитет (G-BA), который с полной ответственностью определяет, какие медицинские назначения попадают под понятие «индивидуальные медицинские услуг», а какие – нет. Указания оформлены в соответствующих документах и сотрудники больничных страховых касс, а также непосредственно врачи или стоматологи консультируют пациентов, что оплачивается через больничные кассы, а что попадает под страховой случай.
Представители пациентов могут подать жалобу на те позиции в оплате, которые, по их мнению, несправедливы по отношению к пациентам, но если Всеобщий Федеральный Комитет отклонил жалобу и подтвердил правомочность требований клиники по оплате пациентом услуги, больничная касса не возместит ее стоимость.
Особенности Частного медицинского страхования и ИМУ
Частное медицинское страхование (PKV) предусматривает иную схему: страховая компания оплачивает медицинские услуги в зависимости от заключенного страхового договора. Чем дороже страховой полис – тем больший объем услуг включен в него, в том числе и то, что попадает под понятие ИМУ. По базовому тарифу перечень услуг, который оплачивается страховыми компаниями, в большей мере идентичен тому, что предусмотрен больничными кассами на случай болезни.
С 1990-х годов Всеобщий Федеральный Комитет регулярно пересматривает спектр медицинских услуг в соответствии с последними научными рекомендациями доказательной медицины. Если Комитет не подтвердил необходимость услуги и отклонил ее – невозможно доказать ее оправданность и экономическую целесообразность. Это означает, что либо исследования не проводились в силу очевидных причин, либо эти исследования не привели к убедительным результатам. Это относится к большинству индивидуальных медицинских услуг.
Однако существуют ИМУ, целесообразность которых доказана, но они не входят в перечень услуг, которые оплачиваются больничными кассами в системе законодательно установленного страхования на случай болезни. Таким примером является медицинское обследование на соответствие здоровья человека занятиям дайвингом. Тут обратная ситуация: именно дайвинг не считается жизненно важной потребностью человека, поэтому и о здоровье спортсмен должен заботиться за личный счет.
Ряд врачей, практикующих традиционную китайскую медицину или остеопатию, под ИМУ предлагают свои лечебные практики. Они доказывают, что их услуги полезны в каждом конкретном случае, даже если это и научно не подтверждено. Право врачей убеждать в действенности той или иной методики, так же как и право пациента соглашаться на лечение или нет. Но в любом случае, медицинские услуги подобного направления будут оплачены из кармана пациента.
Пожелания пациентов, которые оплачиваются самостоятельно
Некоторые медицинские услуги не считаются жизненно необходимыми и обоснованными угрозой жизни человека. Они, скорее, из разряда косметических. Стандартными случаями считаются следующие позиции:
- удаление татуировок;
- косметические операции;
- отбеливание зубов;
- родовспоможение путем кесарева сечения;
- иссечение шрамов.
Инициаторами таких манипуляций выступают пациенты, которые приходят к лечащему врачу, если хотят получить ИМУ, и озвучивают пожелания. Тут уж, как говорится, кто заказывает музыку – тот и платит: желаете привести тело в соответствие со своим вкусом? – оплачивайте такие желания самостоятельно.
Но подобные ситуации бывают не часто. В подавляющем большинстве случаев именно врачи предлагают те или иные услуги пациентам. Чаще всего это связано с диагностикой и профилактикой болезней.
Не всегда благо
С повышенным вниманием относитесь к назначению подобных услуг. Желательно перепроверить целесообразность рекомендации. И речь идет не только о потере денег, но и о нанесении вреда здоровью.
Так, много споров вызывает ультразвуковое обследование яичников для ранней диагностики рака. Да, никто не отрицает необходимость мониторинга здоровья, поскольку давно известна истина: чем быстрее установлен диагноз, тем легче вылечить пациента, и тем меньший вред здоровью болезнь нанесет. Но научные исследования показали, что УЗИ не информативно, если у пациента не наблюдается симптоматика и отсутствует риск возникновения онкологического заболевания яичников. Такие меры предосторожности ничуть не снизили процент смертности от этой формы рака! Но в медицине описаны случаи, когда из-за ложного подозрения на рак, в результате анормального ультразвукового исследования, у женщин из-за ложной тревоги удалялись данные органы.
Важно, чтобы врачи в полной мере владели информацией о преимуществах и недостатках ИМУ и доносили знания до пациента. Если врач без лишних комментариев назначает обследования, которые вызывают у пациента вопросы, – просите доктора разъяснить, почему это показано больному. Пациент может воспользоваться информацией из интернета, где на специализированных сайтах врачи и ученые обсуждают и оценивают большинство медицинских услуг, и убедиться в правоте лечащего врача.
Напоминаем, что и информационная страница для пациентов Центральной ассоциации больничных касс «IGeL Monitor» может оказать помощь при принятии окончательного решения. Кстати, по оценке «IGeL Monitor», вышеупомянутое УЗИ яичников оценивается как отрицательное. Но оценки этой организации носят рекомендательный характер, и каждый случай рассматривается отдельно. Если врач считает, что именно этой женщине важно провести УЗИ, и она согласна с аргументацией – исследование непременно следует сделать.
Как пациенту оценить правильность рекомендации врача
Врач и пациент – особый симбиоз. В идеале врач должен быть максимально компетентным и заинтересованным в полном излечении пациента, который, в свою очередь, должен довериться врачу. Но если вас, как пациента, терзают сомнения в целесообразности того или иного дополнительного назначения – задавайте уточняющие вопросы врачу, пользуйтесь альтернативными источниками информации, в т. ч. и информационным изданием «IGeL Monitor». Зайдите в Гугл, изучите лично материалы о том или ином исследовании (анализе), вы потратите немного времени, но сможете сэкономить при этом вполне существенную денежную сумму.
Каждая ИМУ врача считается рекомендательной, и право пациента прислушаться к этой рекомендации или нет.
