С 1976 года в Германии действует программа регулярных профилактических обследований детей (Vorsorge- или Frueherkennungsuntersuchungen), направленная на обеспечение нормального развития подрастающего поколения и раннее выявление заболеваний и патологий. Она включает 9-10 осмотров для дошкольников (U1-U9) и оценку состояния здоровья в подростковом возрасте (J1). Они оплачиваются государственными больничными кассами, а их результаты заносятся в «желтую тетрадь» (gelbes Vorsorgeuntersuchungsheft). В ней имеются соматограммы роста, веса и окружности головы. Центральная кривая отражает средние показатели, а нормальными считаются все значения, лежащие между верхней и нижней кривыми.
Профилактические обследования
Каждому ребенку свойственны собственный темп и особенности развития, а в ходе «U»-обследований основное внимание уделяется состоянию здоровья в целом. Но все-таки существуют стандарты, предусматривающие, что должен уметь и знать ребенок в определенном возрасте. Отклонение в «худшую» сторону еще не является поводом для тревоги, но должно стать предметом разговора с педиатром, который при необходимости даст полезный совет или направление к специалисту.
Поначалу малыш развивается «семимильными шагами», поэтому 6 профилактических обследований приходятся на первый год жизни.
U1 осуществляется непосредственно после появления ребенка на свет. Оно включает APGAR-Test (дыхание, пульс, цвет и кровоснабжение кожи, мышечный тонус, движения рефлексы), взвешивание и измерение роста и окружности головы. Обследование проводит акушерка или персонал родильного отделения, а при отклонениях от нормы они дополнительно консультируются с педиатром.
U2 (Basis-Untersuchung) осуществляется между 3-м и 10-м днями жизни, чаще всего на 4-6-й день, т.е. еще в роддоме. Оно включает основательный осмотр, особенно тазобедренных суставов, и проверку рефлексов. Из пятки ребенка берут каплю крови для анализов на функционирование щитовидной железы и отклонения в белковом и углеводном обмене. Даются советы по поводу профилактики рахита и приема фтора для укрепления будущих зубов.
В первые дни жизни – обычно еще в роддоме и не позже, чем в рамках U2 – можно проверить слух новорожденного (Neugeborenen-Hoerscreening). Это обследование безболезненно, проводится на добровольной основе и оплачивается государственными больничными кассами. В Германии примерно один ребенок из тысячи рождается с серьезными двусторонними нарушениями слуха, запоздалое выявление которых может серьезно осложнить всю последующую жизнь.
U3 осуществляется педиатром между 4-й и 6-й неделями. Оно включает взвешивание и измерения для оценки упитанности и правильности роста и развития, осмотр всех органов, особенно опорно-двигательного аппарата и прежде всего тазобедренных суставов (ультразвуковое исследование), проверку частоты сердечных сокращений, зрения, слуха и рефлексов, прежде всего хватательного. Примерно 3% детей назначаются более углубленные обследования. К этому моменту ребенок, лежа на животе, должен быть в состоянии на короткое время поднимать голову. Врачу также сообщают о тревожных симптомах: затруднениях при глотании, частой и продолжительной икоте, слизистом или водянистом стуле, особо резком и пронзительном или, наоборот, слишком слабом и бессильном плаче и крике.
U4 осуществляется между 3-м и 4-м месяцами. Оценивается физическое и умственное развитие, подвижность и координация движений, мышечный тонус, реакции, зрение, слух и зарастание родничков на голове. Обычно педиатр заводит речь о прививках. Ребенок в идеале следит взглядом за предметами, устанавливает зрительный контакт, улыбается в ответ, держит в руке игрушку, сводит ладони вместе и сжимает кулачки, играется с собственными пальчиками, «агукает» и лепечет и держит голову, когда его, лежащего на спине, поднимают вверх за обе руки. Лежа на животе, он вытягивает одну руку и хватает заинтересовавший его предмет. Следует советоваться с врачом при проблемах с питанием, пищеварением и сном, а также когда малыш часто и подолгу кричит и с трудом успокаивается.
U5 осуществляется между 6-м и 7-м месяцами и включает оценку подвижности, ловкости и уровня развития. Ребенок уверенно держит голову, самостоятельно переворачивается на бок и на живот, лежа на животе, опирается на обе руки и поднимает голову, тянется за предметами всей рукой и хватает их, зажимая в кулак, поддерживает зрительный контакт, реагирует на громкие звуки и телефонные звонки. Примерно с 6-го месяца он начинает произносить первые слоги и понемногу лопотать. Отсутствие подобных звуков является серьезным тревожным сигналом, требующим срочной консультации с врачом, поскольку дети с врожденными патологиями слуха становятся немыми главным образом между 5-м и 6-м месяцами.
U6 осуществляется между 10-м и 12-м месяцами. Особое внимание уделяется не только физическому развитию, двигательной активности, моторике и координации движений, но и речевым навыкам. С 8 месяцев ребенок перекладывает предметы из одной руки в другую. К 12 месяцам он не только играет с пальцами, но и целенаправленно хватает мелкие предметы типа крошек и шерстяных ниток большим и указательным пальцами (Pinzettengriff). Это особенно важно, поскольку участки мозга, ответственные за хватание, тесно связаны с теми, которые отвечают за речь.
Ребенок умеет сидеть, ползать, а то и подниматься, цепляясь за опору. Он удваивает слоги (типа «ба-ба»), пока еще не связывая эти «слова» с чем-то конкретным, разговаривает сам с собой и ведет с родителями маленькие «диалоги». С 12-го месяца ребенок должен понимать простейшие задания и реагировать на свое имя. Самые «продвинутые» дети даже пытаются делать первые шаги, строят маленькие башенки из игрушек и подручных предметов и выговаривают первые сознательные слова типа «ма-ма». Умения ходить и разговаривать часто как бы «конкурируют» друг с другом: вначале получается что-то одно, и только потом – второе.
U7 (Kleinkind-Untersuchung) осуществляется между 21-м и 24-м месяцами. Особое внимание уделяется скелетно-мышечной системе, органам чувств и состоянию кожи. В идеале ребенок уверенно ходит, нагибается и выпрямляется без посторонней помощи и поднимается по лестнице, держась за перила.
Примерно с 18-го месяца он должен знать и уметь называть простейшие предметы и понимать несложные предложения, а к двум годам – иметь словарный запас, состоящий как минимум из 50 слов. Это число научно подтверждено и является интернациональным стандартом, т.е. не зависит от языка, на котором говорит ребенок. С 24-го месяца он обычно произносит собственное имя и краткие предложения, состоящие как минимум из двух слов, демонстрируя первые навыки в области грамматики. С помощью игр, в ходе которых предметы вставляются или вкладываются в гнезда, педиатр проверяет его идеомоторику, а также реакцию на простейшие требования и команды и при необходимости дает направление к логопеду.
Дополнительное обследование U7a в 34-36 месяцев, введенное во многих федеральных землях с июля 2008 года, оплачивается не всеми государственными больничными кассами. Оно направлено, прежде всего, на обнаружение и коррекцию нарушений зрения, выявление аллергических заболеваний, отклонений в поведении и социальных контактах, нарушений в развитии речи, пороков и аномалий челюстей, ротовой полости и зубов, диагностирование и лечение ожирения. Примерно с 36-го месяца ребенок начинает строить настоящие предложения, понимать короткие рассказы и задавать вопросы. Главными критериями необходимости обращения к логопеду в этом возрасте считаются неумение строить предложения и ситуация, когда речь ребенка не понимают посторонние. Родители, привыкшие к речи своего чада, как правило, всегда понимают, что именно оно хочет сказать. Поэтому контакты с другими людьми оказываются надежной, а то и единственной «мерной планкой».
U8 (Verstaendigungs-Test) осуществляется между 43 и 48 месяцами (3,5-4 года). Основной упор делается на нервно-мышечное развитие, координацию движений и речевые навыки. Педиатр проверяет, может ли ребенок ровно стоять с закрытыми глазами, симметричность походки и, главное, контактность. Врач пытается вовлечь его в разговор или демонстрирует картинки и предметы, о которых следует что-то рассказать. Ребенок уже должен называть себя «я» и говорить целыми предложениями, подобно взрослым, т.е. владеть основами грамматики.
Способствовать развитию речи можно читая ему, рассказывая сказки и истории, обеспечивая новые впечатления и создавая ситуации, в которых он будет как можно больше говорить и рассказывать. Надлежит сообщать также о проблемах в отношениях с другими детьми, неспособности к концентрации и прочих явных нарушениях поведения и ночном недержании мочи.
U9 осуществляется между 60 и 64 месяцами (5-5,5 лет), т.е. примерно за год до поступления в первый класс, и призвано оценить степень готовности ребенка к обучению в школе. Особое внимание уделяется зрению, слуху, идеомоторике, точности движений и дальнейшему развитию речевых навыков. Ребенок должен уметь стоять и прыгать на одной ноге, держать карандаш и уметь хоть немного рисовать и обращаться с ножницами, визуально распознавать формы и цвета. В ходе языкового теста проверяется умение вести разговор или описать картинку. Педиатра интересует, насколько терпелив, упорен и настойчив ребенок в игре, каково его социальное поведение, умеет ли он самостоятельно завязывать шнурки, одеваться и раздеваться.
Родителям надлежит заполнить анкету, ответив на вопросы, касающиеся имеющихся у ребенка заболеваний и аллергий, прививок и посещений детского сада. На некоторые вопросы, в частности, относительно образования родителей, их семейного положения и наличия в семье курильщиков, они вправе не отвечать.
Некоторые больничные кассы оплачивают также дополнительное обследование U10 для детей младшего школьного возраста (между 7-м и 8-м годами). Основное внимание уделяется выявлению и лечению пороков развития (типа проблем с чтением, письмом и счетом) и нарушений моторики и поведения (типа ADHS), которые в первые школьные годы нередко становятся более явными и отчетливыми.
J1 или JGU (Jugendgesundheitsuntersuchung или Teenager-Check) осуществляется в 12-14 лет, причем его вправе проводить как педиатр, так и домашний врач. Особое внимание обращается на деформации позвоночника, правильность осанки, плоскостопие и другие дефекты стоп, соответствие роста и веса возрастным нормам, состояние щитовидной железы, проблемы со зрением, выявление аллергий и «освежение» профилактических прививок. Могут также задаваться вопросы о трудностях и проблемах в школе и семье. Ребенок вправе отправиться к врачу самостоятельно, причем понятие врачебной тайны распространяется на такой визит в полном объеме. И только если врач обнаружит признаки серьезного заболевания, он обязан сообщить об этом родителям.
К врачу под конвоем
Профилактические обследования детей имеют еще одну цель – выявить случаи запущенности, жестокого обращения и насилия. Каждый десятый ребенок в Германии –более 150 тыс. детей, в т.ч. 80 тыс. младше десяти лет – живет в атмосфере бедности и заброшенности, а то и подвергается издевательствам. В отдельных социальных группах эта цифра достигает 30%. Ежегодно жертвами заброшенности или насилия в семье становится примерно 1% детей, а от 80 до 120 дошкольников гибнет от рук родителей или ближайших родственников. По данным Объединения сотрудников уголовной полиции, 99% случаев жестокого обращения с детьми происходит в так называемых «нижних слоях общества». Только в 2007 году в стране зарегистрировано 10800 случаев лишения родительских прав в отношении 28200 детей.
Поэтому закон не только освободил врачей, акушерок, консультантов, персонал дошкольных учреждений и школ от необходимости соблюдать врачебную тайну и обязательство о неразглашении, но и обязал их информировать власти при наличии признаков насилия или заброшенности. Усилено внимание к сообщениям соседей о предположительных случаях жестокого обращения с детьми.
Предусмотрен интенсивный обмен информацией между ведомствами по делам молодежи (Jugendamt), в частности, при переезде родителей на новое место жительства, в т.ч. в другую федеральную землю. При подозрении на жестокое обращение с детьми закон обязывает сотрудников Jugendamt «лично ознакомиться с находящимся в опасности ребенком и его окружением», не довольствуясь словами родителей и соседей.
В некоторых землях, в т.ч. Гессене и Рейнланд-Пфальце, родители обязаны приводить детей на профилактические обследования в надлежащие сроки. В противном случае они получают напоминание (Mahnung). Если после двух напоминаний ребенок так и не появляется у врача, отдел здравоохранения (Gesundheitsamt) автоматически подключает Jugendamt. При конкретном подозрении на заброшенность или жестокое обращение суд по делам семьи в соответствии с § 1666 Гражданского кодекса может обязать родителей привести детей на обследование к врачу. В Баварии земельное пособие по воспитанию детей 2007 и последующих годов рождения выплачивается только при прохождении профилактических обследований. В большинстве земель предусмотрено обязательное медицинское обследование перед записью в школу (Einschulung). При уклонении детей могут принудительно доставить в медицинское учреждение с помощью полиции.
В Гессене и Рейнланд-Пфальце врачам разослано руководство по распознаванию случаев заброшенности, физического, психического и сексуального насилия по отношению к детям. Признаками пренебрежения и жестокого обращения считаются синяки, потертости и раздражения от памперсов и прочие следы недостаточного ухода и гигиены, голодные отеки, значительные отклонения веса от возрастной нормы, нарушения роста и созревания. Последствиями «эмоциональной заброшенности», вызванной длительным одиночеством и недостатком общения, считаются существенное запаздывание в развитии, явные несообразности в поведении и нерегулярные посещения детского сада или школы. В то же время, согласно вышеупомянутым руководствам, к симптомам заброшенности могут быть отнесены проблемы со сном, едой и крикливость, обусловленные чисто медицинскими причинами, и даже подавленный вид и нервозность ребенка, испытывающего страх перед посещением врача.
Если родители являются безработными, получателями Hartz IV, а тем более иммигрантами, неприятности почти гарантированы. Недаром по результатам опроса, опубликованным журналом «Eltern», 2/3 родителей в Германии озабочены тем, что средства массовой информации упоминают о семьях главным образом в отрицательном контексте насилия над детьми, а из отдельных случаев делаются всеобъемлющие и скоропалительные выводы не в пользу родителей. И даже эксперты от медицины весьма сомневаются, что «U»- обследования действительно позволят выявить детей, подвергающихся жестокому обращению.
