О санаторно-курортном лечении детей

Согласно проведенным в Германии научным медицинским исследованиям, дети и подростки являются единственной группой населения, чье состояние здоровья за последние 20 лет ухудшилось. Одно из важных направлений решения этой проблемы – санаторное лечение, которое оказывают 96 детских реабилитационных клиник.

Реабилитация, то есть санаторное лечение, находится в ведении учреждений Государственного пенсионного страхования (Gesetzliche Rentenversicherung, GRV) и Государственного медицинского страхования (Gesetzliche Krannkenversicherung, GKV). Оплачивают они одинаковые услуги. Правовая база определяется законами социального кодекса (Sozialgesetzbuch, SGB), сведенными в том V (медицинское страхование) и том VI (пенсионное страхование).

Наиболее полно, на мой взгляд, цели реабилитации представлены в § 31 Abs. 1, Nr. 4 SGB VI: санаторное лечение предоставляется детям в случае, «если таким образом можно будет с определенной долей вероятности устранить серьезные нарушения здоровья или существенно улучшить поврежденное здоровье или восстановить его –

wenn hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefaehrdung der Gesundheit beseitigt oder eine beeintraechtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann».

Общий смысл условий клинической реабилитации, изложенных в §§ 10 и 40 SGB V, можно передать следующим образом: санаторное лечение предоставляется хронически больным детям, которым после проведенного лечения требуются дополнительные оздоровительные меры.

Как оформляется запрос на реабилитацию ребенка или подростка, в том числе с сопровождающим лицом?

Вместе с лечащим врачом составьте ходатайство о лечении ребенка в реабилитационной клинике с учетом положений, изложенных в §31 SGB VI, §23 и §40 SGB V. Оно должно основываться на результатах медицинских обследований и соответствующих показаниях.

Необходимые формуляры можете получить непосредственно в вашей страховой кассе, а также в интернете. Некоторые реабилитационные клиники выставляют формуляры на своих сайтах.

При желании укажите необходимость матери или отца сопровождать ребенка и выбранную реабилитационную клинику.

Получив ваше заявление, страховая касса проверяет его правомочность. Согласно § 11 Основных положений о реабилитации, принятых Совместным всегерманским комитетом врачей и больничных касс (Gemeinsame Bundesausschuss der Aertze und Krankenkassen), врач, предписывающий санаторное лечение, должен иметь дополнительную специализацию в области реабилитационной медицины.

Кроме того, медицинской службой (Medizinischer Dienst der Krankenversichrung, MDK) производится проверка необходимости санаторного лечения. Подробные сведения об этой службе можно найти, в частности, на ее сайте: www.mdk.de. Эта процедура занимает около месяца, так что не волнуйтесь, не получив немедленного ответа. Он к вам придет, принеся радость – согласие на оплату лечения или растерянность и горечь – отказ. Как действовать в случае отрицательного решения мы рассмотрим подробно ниже.

Если касса принимает оплату реабилитации, из клиники поступит сообщение о времени прибытия. Если это время вам не подходит, созвонитесь с клиникой и попытайтесь перенести время лечения. У вас есть шанс получить новый «термин».

Каковы показания для получения санаторного лечения?

Прежде всего, это заболевания дыхательных путей (например, бронхиальная астма), аллергии, нарушения органов движения, осанки, общего развития, обмена веществ, энурез, кожные заболевания (например, нейродермит), нейропедиатрические, психосоматические и психические расстройства.

К показаниям на реабилитацию относится и ожирение, но при определенных условиях. Только диагноза «ожирение» (Adipositas) недостаточно; он рассматривается в том случае, если возникли осложнения, которые должны быть указаны в назначении.

Как найти подходящую реабилитационную клинику?

Предложение представляет страховая компания. Но вы может попросить совета у лечащего врача и самостоятельно выбрать лечебное учреждение. Свое пожелание направьте в страховую компанию, которая должна его учесть (право выбора – Wahlrecht – определено § 9 SGB IX).

Как долго продолжается санаторное лечение?

Для детей до 14 лет – от четырех до шести недель (§23 Abs. 7 SGB V).

Как часто можно ребенку получать санаторное лечение?

Как правило, раз в четыре года, но при необходимости и чаще.

Сколько стоит лечение?

Для детей и подростков до 18 лет – полностью бесплатно (§ 31 SGB VI).

Ребенку необходимо сопровождение при реабилитации. Кто оплачивает расходы?

Теоретически расходы сопровождающего лица оплачивает та же страховая компания, что дала разрешение на лечение ребенка.

К сожалению, на практике все не так просто. Иногда лечение в реабилитационной клинике ребенку предоставляется, но сопровождающему лицу (родителям, опекунам, старшим братьям и сестрам) в оплате отказывают. В таких случаях рекомендуется получить от лечащего врача справку, что ребенок подвергнется «стрессу разлуки», и, приложив такое обоснование, направить протест в страховую компанию. А еще лучше эту причину указать сразу при составлении ходатайства.

В реабилитации отказано, что делать?

Такой возглас, чтобы не сказать вопль, можно встретить в огромном количестве на сайтах, где приводится переписка товарищей по несчастью – родителей, получивших отказ на запрос санаторного лечения ребенка. Вот одно из писем:

«Сегодня мы получили сообщение, что касса пенсионного страхования отказала в санаторном лечении нашего сына.

Они пишут:

«Согласно § 31 SGB VI, санаторное лечение детей оплачивается в случае, когда ожидается, что таким образом будет предотвращена существенная угроза здоровью или поврежденное здоровье будет значительно улучшено, или здоровье может быть восстановлено, что окажет влияние на последующую трудоспособность. (Текст немного сокращен). Нами установлено, что к вашему ребенку это неприменимо».

Далее мама просит совета: «Как мне с этим бороться? Сначала они переписывают текст закона, а потом просто утверждают, что мы ему не соответствуем. И без всяких обоснований. Имею ли я право в этом случае привлечь экспертов Медицинской службы?»

Ответы на письмо: «Обязательно направьте протест (Wiederspruch)! Он нередко приводит к положительному результату. По вашему запросу Вы можете получить помощь экспертов MDK».

Далее умудренные борьбой с ведомствами родители советуют: напишите в страховую компанию срочно такое, например, письмо:

Обычная шапка, номер дела…

Уважаемые господа…

На Ваше письмо от … я направляю протест. Обоснования будут представлены позднее. Для обоснования моего протеста настоящим прошу, согласно SGB X §25, предоставить возможность ознакомиться с документами, на основании которых было принято решение. Прошу Вас выслать мне их копии.

С уважением …

По-немецки это выглядит следующим образом:

Sehr geehrte…,
gegen Ihren Bescheid vom… lege ich Widerspruch ein. Die Begruendung reiche ich nach. Um meinen Widerspruch begruenden zu koennen, beantrage ich hiermit gemaess SGB X, § 25 Akteneinsicht. Bitte senden Sie mir Kopien der Ihnen vorliegenden Unterlagen zu, auf deren Grundlage Sie den Bescheid erteilt haben.

Mit freundlichen Gruessen

Пенсионная или медицинская страховая компания перепроверяет свое решение и в некоторых случаях подключает экспертов MDK. Нередко после апелляции приходит разрешение, так что, не колеблясь и не медля, воспользуйтесь вашим правом на опротестацию решения. Подобным же образом следует действовать, если вы не согласны с предлагаемым лечебным учреждением. Срочно запрашивайте направление в желаемую реабилитационную клинику.

Многоопытные родители советуют также, в случае повторного отрицательного решения, подать возражение еще раз или передать дело в социальный суд (Sozialgericht). Обязательного привлечения адвоката к ведению дела не требуется. Как правило, в данных случаях истец не несет судебных расходов.

Другой вариант – подать ходатайство на реабилитацию еще раз на следующий год.

Теперь посмотрим, что нам скажут не захлестнутые эмоциями родители, а профессионалы. Обратимся к одному из ведущих специалистов, председателю рабочего объединения «Реабилитация детей и подростков в Федеративной республике Германия» (Arbeitsgemeischaft Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen – Bundesrepublik Deutschland e. V.) Вольфгану Нимайеру (Wolfgang Niemeyer).

Он разъясняет: «Запросы на стационарное реабилитационное лечение, к сожалению, нередко получают отказ, примерно в 50% случаев, как от касс пенсионного, так и медицинского страхования. Один из аргументов отказа – не полностью исчерпаны возможности амбулаторного лечения. Поскольку в нашей системе здравоохранения действует основополагающий принцип: амбулаторное лечение прежде стационарного. Против такого решения ответственные за воспитания ребенка лица могут подать апелляцию. Очень важно, чтобы она была подана вовремя и не только родителями. Требуется подтверждение врача, который даст квалифицированное обоснование. Медицинская служба внимательно изучает возражение и проводит проверку. Опыт показывает, что в 90% случаев на апелляцию поступает положительный ответ. Поэтому мы советуем родителям в обоснованных случаях подавать протест».

Обратите внимание: не зря господин Нимайер употребил понятие «обоснованные случаи». Читая переписку родителей, иногда я встречала удивительные, на мой взгляд, запросы. Например, мама просит принять ее двухлетнего ребенка в санаторий, в то время как лечение в таких учреждениях оказывают детям старше четырех лет.

Другая родительница пишет возмущенный протест, поскольку страховая касса оплатила лечение ее сыну с диагнозом «нарушение концентрации внимания, гиперактивность», но без сопровождения. В апелляции в очень эмоциональной форме высказывается требование оплатить пребывание в санатории ей и младшему брату десятилетнего мальчика. Обоснование – ребенок будет скучать без мамы и братика. Не могу судить, насколько веские причины обусловили такие требования, но надо все-таки быть реалистами и взвешено подходить к своим пожеланиям.

Итак, подведем итоги этого раздела.

Получив отрицательный ответ на ходатайство о представлении реабилитации ребенку, не отчаивайтесь и не опускайте рук, а действуйте.

Обговорив с врачом, рекомендовавшим санаторное лечение, направьте в течение месяца возражение против решения об отказе. Подчеркиваю: не упустите сроки подачи апелляции – в течение одного месяца со дня получения решения страховой компании.

Протест подается от лица застрахованного. Поскольку в нашем случае речь идет о несовершеннолетнем ребенке – от лица родителей.

Форма возражения произвольная.

Следует также обязательно приложить (или дослать) обоснования врача.

Если на апелляцию вам снова придет отказ, в течение месяца можете подать жалобу в социальный суд.

В получении дополнительной информации и разрешении сложных вопросов вам может помочь Die Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen – Bundesrepublik Deutshland e.V