Со второй недели мая на севере Германии резко участились случаи заболеваний, вызванных ЕНЕС – особо агрессивным штаммом кишечной палочки. Болезнь быстро распространилась на многие федеральные земли и европейские страны. Медики заговорили об одной из крупнейших за последние десятилетия эпидемий, вызванных бактериями.
К середине июня она вроде бы пошла на убыль, и число новых случаев уменьшилось даже в наиболее пострадавших Гамбурге и Нидерзаксен. Однако источник заражения так и не был достоверно установлен. Не исключается, что он уже никогда не будет найден, что он и поныне сохраняет активность или что очагов инфекции как минимум несколько. Поэтому врачи советуют не терять бдительности и призывают во избежание заражения смертельным недугом воздерживаться от употребления некоторых продуктов и тщательно соблюдать правила гигиены.
Невидимый враг
ЕНЕС, или энтерогеморрагическая Escherichia coli, – особо опасная и заразная форма кишечной палочки. Инкубационный период болезни составляет до 8 дней. Типичные симптомы: усиливающиеся боли в животе, понос, часто превращающийся в кровавый, тошнота и рвота. При тяжелом протекании ЕНЕС токсины, выделяемые кишечной палочкой, могут вызывать анемию, повреждения сосудов и тяжелое, часто неизлечимое повреждение почек – острую почечную недостаточность, или гемолитически-уремический синдром (HUS). Иногда болезнь протекает без выраженных клинических симптомов – и все-таки у пациентов развивается HUS.
Естественный резервуар E.coli – кишечник жвачных животных, особенно крупного рогатого скота. Возбудитель может передаваться людям при непосредственном контакте с животными или употреблении зараженных продуктов, например, говядины или не пастеризованного молока. Источником инфекции могут быть и немытые сырые овощи и фрукты, на которые кишечная палочка попадает с удобрениями типа навоза и навозной жижи, с загрязненной водой при поливе или иными путями.
Хронология беды
Возбудитель ЕНЕС был впервые описан в 1977 году в США. Более чем в половине случаев причиной вспышек заболевания за границей становились зараженные продукты – говяжий фарш, салями, сырокопченая колбаса, не пастеризованные молоко и яблочный сок, молодые побеги и проростки, не подвергнутые тепловой обработке, и сырые зеленые листовые овощи типа шпината.
В Германии возбудитель ЕНЕС то и дело вызывал кишечные расстройства и понос, но случаи особо тяжелого протекания болезни типа HUS встречались редко. Вариант ЕНЕС, ответственный за HUS, был впервые обнаружен в 1988 году в Баварии и поражал, прежде всего, детей. Источник инфекции так и не нашли. С 1993 года ЕНЕС отнесен к широко распространенным в Германии возбудителям инфекционных болезней. В 1994 году была отмечена вспышка в Muensterland, в 1995/1996 годах участились случаи HUS у детей в Баварии, в 1996/1997 годах была зарегистрирована вспышка ЕНЕС в Нидерзаксен. Источник инфекции удалось точно установить только в 1999 году: баварский мальчик заразился от лошадей, которых очень любил гладить.
В результате были введены особые гигиенические рекомендации для зоосадов, где разрешено гладить зверей, и крестьянских усадеб, открытых для посетителей. Они предусматривали мытье рук теплой водой с мылом по окончании визита и употребление еды и напитков на безопасном расстоянии от хлевов и конюшен.
В 2001 году в Германии была отмечена первая межрегиональная вспышка ЕНЕС. Источником инфекции предположительно стал продукт питания, реализуемый в разных регионах. После этого была введена обязательная регистрация случаев ЕНЕС и информирование о них Института им. Роберта Коха (RKI) в Берлине.
В 2002 году в Нидерзаксене и Баварии ЕНЕС заболели десять детей, одного спасти не удалось. Единого источника инфекции так и не нашли.
В 2003 году на юге Германии снова участились случаи ЕНЕС. У 48 больных диагностировали HUS, шестеро скончались. Источник инфекции остался загадкой. В 2006 году в летнем лагере в Нидерзаксене заболели ЕНЕС 110 детей и 10 воспитателей. Источником инфекции стало не пастеризованное молоко. После этого была принята рекомендация давать детям лишь молоко, подвергнутое тепловой обработке.
В 2010 году в RKI поступило 65 сообщений о HUS с двумя летальными исходами. Только шестеро заболевших были старше 18 лет. В последние годы RKI ежегодно регистрировал от 800 до 1200 заболеваний ЕНЕС и по 60-70 случаев HUS, главным образом у детей.
Нетипичный случай
В мае 2011 года разразилась самая массовая и серьезная вспышка ЕНЕС в Германии и Европе. Первые случаи были зарегистрированы 1 мая на севере Германии. За неделю болезнь распространилась на Шлезвиг-Гольштейн, Гамбург, Бремен, Нидерзаксен, Мекленбург-Форпоммерн и Нордрейн-Вестфален. На 6 июня случаи ЕНЕС были зарегистрированы в Австрии, Великобритании, Дании, Испании, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Польше, Франции, Чехии, Швейцарии, Швеции и США. В Великобритании, Дании, Испании, Нидерландах, Польше, Швеции и США отмечены случаи особо тяжелого протекания болезни – HUS.
По мнению медиков, большинство больных из других стран и центральных и южных земель ФРГ заразились ЕНЕС во время пребывания на севере Германии – или болезнь завезли туда немецкие отпускники и командировочные. Особенно пострадали скандинавские страны.
В Германии на 17 июня было зарегистрировано 3 тыс. больных ЕНЕС, 722 случая HUS и 37 летальных исходов. В Рейнланд-Пфальце госпитализировали 6 пациентов с HUS, в Гессене – 48, один из которых скончался.
Нынешняя эпидемия отличается целым рядом необычных и нетипичных особенностей. Прежде всего, это большое количество тяжелобольных за короткое время. На пике эпидемии в неделю заболевало столько человек, сколько прежде за целый год. Ранее HUS отмечался менее чем у 10% заболевших ЕНЕС, а в 2011 году – у каждого четвертого.
У многих больных токсины вызывают также поражение мозга и тяжелые неврологические проблемы – нарушения речи, конвульсии или эпилептические припадки. В прежние годы источниками инфекции обычно были животные и продукты животного происхождения типа говядины, не пастеризованного молока и творога. В нынешнем году под подозрение попали растения, поскольку многие заболевшие не ели или почти не ели мяса.
Если раньше ЕНЕС болели главным образом дети, то сейчас подавляющее большинство заболевших и умерших составили женщины. Это косвенно доказывает, что источником инфекции стали продукты питания, поскольку именно женщины занимаются приготовлением пищи и возятся с овощами.
Ученые университетской клиники в Мюнстере установили, что вспышка болезни вызвана HUSEC041 (О104:Н4) – редким и агрессивным вариантом возбудителя, резистентным ко многим препаратам. Они разработали экспресс-тест для микробиологических лабораторий, позволяющий установить присутствие патогенного штамма. В анализах он устанавливается за 4 часа, в овощах – в течение суток.
Сотрудники университетской клиники Гамбурга совместно с китайскими коллегами расшифровали геном возбудителя и установили, что он является весьма отдаленным родственником обычной кишечной палочки. В нем обнаружили наследственный материал как минимум двух разных штаммов бактерии.
Большая часть генома HUSEC041 наиболее совпадает с таковым возбудителя, выделенного у африканского пациента, страдавшего поносом. Благодаря новой комбинации генов бактерии легче прикрепляются к клеткам кишечника и дольше остаются в нем, отравляя организм на протяжении более длительного времени. Хотя HUSEC041 уже «отметился» в Германии десять лет назад – в 2001 году он был обнаружен у двух больных в Кельне – с тех пор штамм стал в 2-3 раза токсичнее и приобрел устойчивость к антибиотикам.
Огурец без палочки
Одной из важнейших мер по борьбе с эпидемией является локализация источника инфекции, напоминающая поиски иголки в стоге сена. Первыми «подозреваемыми» стали испанские огурцы с гамбургского рынка. RKI и Федеральный институт оценки риска (BfR) призвали отказаться от свежих огурцов, помидоров и листовых салатов, которые больные чаще употребляли в сыром виде, чем люди, оставшиеся здоровыми.
Но вскоре микробиологи установили, что обнаруженный на огурцах штамм ЕНЕС не является тем, который вызвал эпидемию.
Гораздо более вероятным источником инфекции сочли побеги и проростки бобовых и овощей (Sprossen) из Biohof в Bienenbuettel (округ Uelzen в Нидерзаксене). Хозяйство поставляло проростки и их смеси в магазины диетических продуктов и био-продуктов, оптовым покупателям и торговцам, продававшим их на рынках в разных городах страны. Исследования не подтвердили присутствия ЕНЕС в пробах с Biohof. Но именно из этого хозяйства проростки попали в рестораны, гостиницы и производственные столовые в Гамбурге, Мекленбург-Форпоммерне, Гессене, Нидерзаксене и Шлезвиг-Гольштейне, многие посетители которых впоследствии заболели ЕНЕС, включая отель для гольфа, ресторан в Любеке, 17 гостей которого заразились ЕНЕС, и Kantinen во Франкфурте и Дармштадте, после посещения которых в больницы попали десятки человек.
Кишечными расстройствами заболели многие сотрудники Biohof, причем у пятерых врачи диагностировали ЕНЕС. Подозрения вызвали 18 смесей проростков трех видов – брокколи, чеснока и пажитника (Bockshorn), особенно смесь «Milde Sprossen».
Доказательством стало и обнаружение возбудителя в упаковке из-под проростков из мусорного контейнера, принадлежавшего семье из окрестностей Бонна. Двое ее членов съели проростки и в середине мая заболели ЕНЕС. Так была впервые прослежена непрерывная цепочка между продукцией из Bienenbuettel и заболевшими людьми.
Для разведения проростков использовались барабаны с мелкодисперсным водяным паром с температурой 38 °С. Это оптимальные условия не только для проращивания семян, но и для развития бактерий и плесневых грибков. Некоторые пациенты вспомнили, что употребляли салаты, в состав которых входили проростки. А анализ RKI показал, что вероятность кровавого поноса или HUS у посетителей ресторанов после употребления проростков оказалась в 8,6 раз выше, чем тех, которые их не употребляли.
Побеги и проростки могут служить носителями сальмонелл, норовирусов и ЕНЕС и уже не раз становились причиной пищевых инфекций. В Японии проростки редьки, загрязненные ЕНЕС в результате удобрения коровьим навозом, вызвали тяжелую эпидемию, в ходе которой заболело более 10 тыс. человек.
По данным BfR, что в вакуумных упаковках с проростками микроорганизмы массово размножаются уже в первые дни, а к концу срока годности в них отмечается чрезмерное микробиологическое загрязнение. Даже на проростках, выращенных на дому, могут оказаться микробы, содержащиеся в почве. Неизвестно также, сохраняется ли возбудитель в овощах, выращенных из зараженных семян или проростков. Поэтому BfR предостерегает от употребления непроваренных проростков, особенно представителей групп риска – детей, пожилых и ослабленных людей и беременных.
В то же время эксперты не смогли определить, каким образом кишечная палочка попала в проростки. Источником инфекции могли стать иностранные семена.
Впрочем, сотрудники университетской клиники в Мюнстере подозревают, что первичным источником инфекции или как минимум ее переносчиками могли быть люди, и бактерии попали в проростки от них, например, при сборе или упаковке. Основные носители HUSEC041 (О104:Н4) – люди, и до сих пор его обнаруживали только у людей.
Косвенным признаком «человеческого» происхождения является и резистентность к антибиотикам. В общепитовской кухне в Касселе произошел перенос ЕНЕС от человека на продукты питания путем фекально-оральной инфекции, а сотрудница катеринговой фирмы на севере Гессена через продукты заразила EHEC 20 человек. Сотрудники RKI, проанализировав два случая ЕНЕС в Гессене, также пришли к выводу о возможности передачи возбудителя от одного человека к другому.
В результате специалисты «оправдали» свежие овощи и салаты, тем более что в овощах, выращенных в центре и на юге Германии, возбудитель обнаружен не был. Одновременно RKI и BfR подтвердили предупреждение об опасности употребления в пищу сырых проростков и содержащих их продуктов, полуфабрикатов и блюд. Покупателям следует внимательно изучать перечни составляющих, поскольку проростки входят в состав целого ряда кулинарных изделий. Так, готовые салаты часто «приправляют» пророщенными семенами зерновых, редиса или фенхеля, а блюда азиатской кухни типа Fruehlingsrollen содержат проростки сои и азиатской фасоли [маш] (Mungosprossen).
Наряду с этим, жителей Германии и особенно ее северных областей призывают к осторожности в употреблении сырых овощей, прежде всего огурцов, помидоров и салатов, ибо стопроцентную гарантию их безопасности не в состоянии дать ни один эксперт. Так, во Франкфурте кишечная палочка (правда, обычный возбудитель кишечных расстройств, а не смертельно опасный штамм HUSEC041 (О104:Н4)) обнаружена в протекающем через город ручье, в поливной воде и на листьях салата из местного хозяйства, где выращивают овощи, травы и цветы.
В Рейнланд-Пфальце в детских садах на всякий случай вообще перестали давать детям свежие овощи и фрукты, а в школах решили ограничиться яблоками и бананами, считающимися наиболее безопасными.
Перед медиками же встала задача установить возможность бессимптомного носительства ЕНЕС людьми и определить, как долго выписанные из больниц пациенты могут выделять кишечную палочку, которая при недостаточной гигиене может попасть в продукты или инфицировать окружающих. Для некоторых кишечных бактерий этот период составляет несколько недель, а в особых случаях – более года.
Ставка на профилактику
Основная проблема в лечении ЕНЕС состоит в том, что кишечная палочка продуцирует токсины – и массово выделяет их при применении антибиотиков, нанося организму серьезный вред. Поэтому врачи сосредоточивают основные усилия на лечении симптомов. При тяжелом протекании болезни и почечной недостаточности для очистки крови назначают замену плазмы крови [плазмафарез].
В особо тяжелых случаях HUS, когда он не дает ощутимого эффекта, университетские клиники используют новый препарат на основе антител Eculizumab, один из самых дорогих в мире. Он применяется при редком заболевании крови, а годовой курс лечения стоит 459670 евро. Если и он не помогает, используют и плазмафарез, и Eculizumab – «средство последней надежды». Но основную ставку медики делают все-таки не на лечение, а на профилактику и строгое соблюдение гигиены, в т.ч. при работе с овощами и фруктами.
Требующие охлаждения продукты, особенно богатые белками (мясо, рыба, колбасы, сыры, молоко, мороженое) как можно скорее доставляют домой, лучше всего в сумке-холодильнике или изолирующем кульке, и помещают в морозилку или холодильник. Температура в нем не должна превышать 6-8 °С, а продукты типа фасованного фарша хранят при более низких температурах.
Мясо, птицу и колбасу для жарения подвергают тепловой обработке. Мясо и овощи разделывают отдельно. При использовании гриля сырое мясо не должно соприкасаться с жареным и другими продуктами. Нельзя класть жареное мясо в миску, где лежало сырое, и пользоваться одними и теми же щипцами.
Овощи и фрукты тщательно трут и моют не менее 30 секунд, лучше всего до снятия кожицы или кожуры, после чего споласкивают еще раз, а салат – как минимум дважды. И все-таки мытье не в состоянии обеспечить надежную защиту от ЕНЕС. Гарантию безопасности дает лишь тепловая обработка – как минимум двухминутная варка при 70 °С или кипячение.
Опасно и пробовать блюда в процессе их приготовления, а домашних животных в кухне нельзя подпускать к продуктам или гладить.
Перед едой, во время приготовления пищи, после выбрасывания кожуры и прочих отходов, а также после посещения туалета или контакта с животными тщательно моют руки с мылом. Ладони увлажняют под проточной водой, 20-30 секунд намыливают и основательно трут одна об другую, включая тыльную сторону кистей, большие пальцы, ногтевые ложа и промежутки между пальцами. После этого смывают мыло проточной водой и вытирают руки чистым сухим полотенцем.
В общественных туалетах наиболее гигиеничными считаются дозаторы для жидкого мыла и бумажные полотенца.
Все соприкасавшиеся с продуктами поверхности и кухонную утварь: рабочие поверхности, разделочные доски, ножи, миски, плошки и тарелки – тщательно моют, полностью убирают с поверхностей частицы почвы и песка. Кухонные тряпки и полотенца регулярно меняют, а использованные стирают при 60 °С.
Следует избегать купания и игр в водоемах, в которые могут попасть экскременты животных или фекалии с полей, лугов, ферм или очистных станций.
При наличии в доме больного ЕНЕС ему выделяют отдельную комнату и туалет и не подпускают к приготовлению еды или сервировке стола. Все поверхности, соприкасавшиеся с жидкими выделениями больного, сразу же тщательно моют и обрабатывают дезинфицирующими средствами, содержащими алкоголь. При уборке в доме пользуются одноразовыми перчатками и дезинфектантами. Для мытья рук после посещения туалета пользуются спиртосодержащими дезинфицирующими средствами.
