Законодательством установлено, что больничные кассы оплачивают только те услуги, которые являются достаточными, целесообразными и экономичными с их точки зрения. Кто именно принимает решение, являются ли расходы такими и, соответственно, подлежат возмещению, мы расскажем в этой статье.
Стандартные правила
Стандартные правила о том, какие расходы на лечение и лекарства будет покрывать государственная больничная касса, устанавливает Федеральный объединенный комитет (G-BA). Федеральное министерство здравоохранения заявило, что G-BA отвечает за обеспечение всех пациентов, которые имеют обязательное медицинское страхование, возможностью получать качественный уход и пользоваться результатами медицинского прогресса.
Именно Федеральный объединенный комитет принимает окончательное решение, какие лекарства и какие методы лечения признаются экономичными, достаточными и целесообразными в тех или иных случаях. В том числе G-BA оценивает недавно разработанные препараты с точки зрения дополнительной пользы и возможных побочных эффектов. По решению Федерального объединенного комитета новый препарат или метод лечения может быть включен в каталог услуг больничных касс.
Имеют ли пациенты право голоса?
Нет, в этом вопросе пациенты не имеют права голоса. В состав комитета G-BA входят представители врачей, стоматологов, страховых компаний и больниц. В настоящее время существует 9 подкомитетов (например, подкомитеты по обеспечению качества, стоматологии, психотерапии).
Организациям, которые представляют пациентов (например, Немецкому совету по делам лиц с инвалидностью, Объединению немецких союзов групп самопомощи), разрешено принимать участие в заседаниях всех подкомитетов G-BA. При этом такие организации не могут голосовать, а лишь высказывать свое мнение.
Что не оплачивают больничные кассы?
Врачи различных специализаций регулярно предлагают пациентам дополнительные услуги по лечению и обследованию, которые не включены в каталог больничных касс. Такие медицинские услуги называются индивидуальными (IGeL), поэтому обязательная медицинская страховка не покрывает их стоимость. Например, к категории IGeL относятся измерение внутриглазного давления, ультразвуковое исследование яичников для ранней диагностики рака. То есть за такие обследования пациентам приходится платить из собственного кармана.
По мнению Федерального министерства здравоохранения, польза для лечения или раннего выявления заболеваний медицинских услуг, которые относят к индивидуальным, не доказана. С точки зрения застрахованных лиц, такой подход не является верным. По результатам одного из опросов, почти половина пациентов, имеющих обязательное медицинское страхование, в течение года как минимум однажды пользуется услугами, за которые приходится платить из собственного кармана.
При этом расходы на платные медицинские услуги достаточно внушительные. Примерно половина респондентов заявили, что в течение 12 месяцев потратили на IGeL сумму от 50 евро до 250 евро. Примерно 10% участников опроса заявили, что расходы на платные медицинские услуги составили более 500 евро.
Эксперты в области медицины рекомендуют пациентам внимательно относиться к индивидуальным медицинским услугам, которые предлагают врачи. Они советуют попросить врача рассказать о сути предлагаемой услуги, обосновать ее преимущества и необходимость, и только после этого принимать решение.
Исключительные случаи
Для больных с онкологией лекарства и медицинские услуги, которые не входят в стандартный список, нередко являются последней надеждой. В исключительных случаях больничные кассы покрывают расходы на лечение, которое обычно не оплачивается за их счет. Это регулируется §2 Социального кодекса Германии V, согласно которому исключение может быть сделано в том случае, если заболевание угрожает жизни пациента или регулярно приводит к летальным исходам.
Кроме того, в Кодексе указано, что больничные кассы могут делать исключения, если не существует общепризнанного, стандартизированного с медицинской точки зрения лечения, а новая методика обеспечивает не очень отдаленную перспективу излечения или заметного положительного влияния на течение болезни.
Застрахованный пациент, которому требуется оплата лечения, не входящего в стандартный список, должен подать заявление в свою кассу. Заявка будет проверяться на соответствие всем требованиям с учетом текущего состояния научных знаний и индивидуальной ситуации пациента.
Пациенты не имеют права голоса при составлении списка лекарств и медицинских услуг, которые оплачиваются государственными медицинскими кассами. За индивидуальные медицинские услуги приходится платить самостоятельно и это вряд ли изменится в ближайшее время.
