В настоящее время в ФРГ нет так называемой системы Primärarztprinzip, обязывающей имеющего проблемы со здоровьем человека сначала обратиться к своему семейному доктору (Hausarzt), который либо сам приступит к лечению больного, либо отправит его к врачу-специалисту (Facharzt), снабдив пациента соответствующим документом (Überweisung).
Стало быть, сегодня решение о том, идти или не идти к врачу-специалисту, будь то ортопед, уролог или кардиолог, каждый житель Германии принимает самостоятельно. Исключением из этого правила являются лишь визиты в специальные медицинские учреждения, работающие в следующих сегментах: Nuklearmedizin (лечение с применением радиоактивных веществ), Radiologische Diagnostik (радиологическая диагностика), Strahlentherapie (лучевая терапия), Transfusionsmedizin (переливание крови), Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Infektionsepidemiologie, Pathologie и т.д. Тут без направления от семейного врача или врача-специалиста обойтись невозможно.
Кроме того, имеются существенные ограничения для получателей социальных пособий. И хотя «социальщики», являющиеся членами больничных касс государственного медицинского страхования (gesetzliche Krankenversicherte), так же, как и остальные члены этих касс, имеют право напрямую обращаться к врачам-специалистам, последние, как правило, требуют от них ежеквартального направления от домашнего врача. Разумеется, за исключением тех случаев, когда речь идёт об острых ситуациях (akute Notfälle), требующих немедленного лечения.
Введение Primärarztprinzips
Введение Primärarztprinzips прописано в коалиционном договоре правящего кабинета. Однако функционирующий на протяжении десятилетий демократический подход в системе здравоохранения может быть отменён в ближайшее время, потому что большая коалиция CDU/CSU/SPD считает его финансово обременительным и в длительной перспективе контрпродуктивным.
Опираясь на принятый 25.02.2025 «Закон об укреплении системы здравоохранения (Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz)», гарантирующий рост гонораров семейных врачей, правительство Мерца намерено превратить их в т.н. «лоцманов системы здравоохранения (Lotsenfunktion)» и кардинально изменить порядок обращения за медицинской помощью, когда решение о том, надо или не надо больному идти к врачу-специалисту, будет принимать не пациент, а его домашний доктор, к которому больной должен будет обратиться в первую очередь. Таким образом, с введением в действие Primärarztsystem визиты напрямую к узким специалистам будут фактически запрещены. За исключением визитов к окулистам (Augenarzt), гинекологам (Frauenarzt), дантистам (Zahnarzt), педиатрам и детским врачам (Kinder- und Jugendarzt).
Что же касается пациентов с определенными хроническими заболеваниями, то они возможно будут освобождены от обязательного ежеквартального посещения в первую очередь семейного врача. Для них планируются специальные решения, например, т.н. Jahresüberweisung, что с некоторой долей сарказма можно перевести на русский как «годовой абонемент».
Причины введения системы
Дочитав статью до этого места, здравомыслящий читатель наверняка спросит: а чего ради правящая коалиция, вообще, затеяла эту катавасию? Почему нельзя оставить всё как есть?
Причина 1. Резкий рост расходов на здравоохранение и хронический дефицит бюджетов государственных медицинских касс. В первую очередь из-за того, что некая часть дорогостоящих визитов к врачам-специалистам с медицинской точки зрения не всегда оправдана.
Причина 2. Переполненные больничные праксисы у врачей-специалистов, термины в которые надо ждать месяцами.
Причина 3. Дублирующие друг друга медицинские обследования, ведущие к необоснованным расходам, а также ненужной нагрузке на пациентов и систему здравоохранения.
В конце мая еженедельник Der Spiegel опубликовал данные о том, что среднестатистический бюргер обращается к врачам 10 раз в год. И хотя число визитов по сравнению с 2017 годом (18 раз) значительно сократилось, немцы вместе с венграми и словаками по-прежнему остаются чемпионами в этом виде времяпрепровождения. И более того, как выяснилось, в некоторых регионах ФРГ каждый второй бюргер имеет в среднем двух семейных врачей, что, по мнению президента Немецкой медицинской ассоциации Клауса Райнгхардта (Klaus Reinhardt), «в условиях нехватки медицинского персонала давно уже перешло разумные границы».
«Дьявол» кроется в деталях
И с этой точки зрения решение о введении системы первичного доктора (Primärarztsystem), наверное, было бы разумным. Однако далеко не все врачи и экономисты считают это целесообразным. Не говоря уже о самих пациентах, две третьих из которых, согласно проведённому недавно опросу, категорически против новой системы.
Также и Немецкий фонд защиты пациентов (Deutsche Stiftung Patientenschutz) имеет большие сомнения по поводу эффективности планируемого нововведения. «В то время как Федеральная медицинская палата (Bundesärztekammer) и правительство стремятся как можно быстрее приступить к регулированию потоков посещения врачей, они ни слова не говорят о том, соблюдают ли врачи предписанные им договорами еженедельные 25 часов для приёма пациентов, застрахованных в системе государственного медицинского страхования (Kassenpatienten), — возмущается председатель фонда Евген Бриш (Eugen Brysch). — Правительство также не удосужилось проверить, какова степень доступности того или иного медицинского праксиса по телефону».
Многие пациенты уже давно жалуются на то, что дозвониться в праксис, как правило, почти невозможно. Следствием чего являются излишние визиты и переполненные комнаты ожидания. Кроме того, никто из сторонников реформы не занимается анализом нагрузки тех или иных семейных врачей. В то время как одни вынуждены обслуживать более 2000 больных, число пациентов у других домашних докторов не достигает и 1000 человек. Не говоря уже о том, что число праксисов на душу населения в городских агломерациях намного превышает этот показатель в сельских районах, где пока что проживает 60% немцев. Поэтому введение системы первичного доктора приведёт только к дальнейшим перекосам в системе здравоохранения.
Аналогичного мнения придерживается также один из ведущих экономистов страны проф. Дэвид Матусевич (David Matusiewicz). В реализации предложенной системы он видит в основном структурную проблему: ограниченное число имеющихся в Германии семейных врачей и связанные с этим длительные сроки ожидания. При срочной необходимости записаться на приём к врачу-специалисту будут возникать значительные задержки, поскольку это возможно только после того, как домашний доктор выпишет соответствующее направление. А поскольку термин к семейному доктору иногда приходится ждать неделями, если не месяцами, то протекание болезни может зайти так далеко, что помощь врача-специалиста окажется запоздалой.
Зарубежный опыт
И тут непременно возникает вопрос: почему правящая коалиция не хочет изучить зарубежный опыт, а пытается изобрести собственный велосипед? Ведь система первичного доктора давно уже практикуется в Великобритании, Франции и скандинавских странах, где чётко прослеживаются её недостатки.
Недостаток 1. Семейные доктора настолько перегружены, что не могут выделить достаточно времени для каждого пациента.
Недостаток 2. Из-за длительного ожидания термина к домашнему доктору некоторые пациенты в итоге слишком поздно попадают на приём к врачу-специалисту.
Недостаток 3. Если пациенты, не дождавшись термина к семейному доктору, обращаются напрямую к узкому специалисту, больничная касса может отказаться оплачивать услуги врача-специалиста.
Недостаток 4 (ожидаемый в Германии). Поскольку Primärarztsystem затронет только тех, кто застрахован в государственных медицинских кассах, многие «благополучные» с финансовой точки зрения больные будут вынуждены перейти в частные больничные кассы, что приведёт к дальнейшему социальному расслоению общества (Zwei-Klassen-Medizin).
За и против новой системы
Подавляющее большинство домашних докторов поддерживает намерения правительства. В конце июня портал tagesschau.de рассказал о терапевте Яне Хуземанн (Jana Husemann), уже в течение 12 лет принимающей участие в гамбургском пилотном проекте Primärarztsystem, который реализуется на добровольной основе как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. «Согласно некоторым исследованиям, — заявила доктор Хуземанн, — от 80 до 90% проблем со здоровьем могут быть решены в праксисах домашних врачей, что избавляет пациентов совершать длительные туры по врачам-специалистам». Конечно, нагрузка на семейных докторов возрастает, но не настолько драматично, чтобы бить тревогу: не более чем от 2 до 5 дополнительных визитов в квартал.
А вот врач-отоларинголог (ухо-горло-нос), о котором рассказывает еженедельник Focus, придерживается совершенно иного мнения: «Многие пациенты очень часто имеют такие проблемы со здоровьем, которые семейные доктора решить не в состоянии». Видимо, он намекает на то, что семейные врачи, вместо того чтобы отправить больного к узкому специалисту, будут пытаться сами лечить пациентов, потому что это выгодно с финансовой точки зрения.
В заключение стоит, пожалуй, привести несколько цитат из недавно опубликованного газетой Die Zeit интервью с отоларингологом Клаусом Штефаном Холлером (Klaus Stefan Holler), скептически оценивающим грядущее нововведение, и профессором Николь Бюллингер-Гёпфарт (Nicola Buhlinger-Göpfarth), поддерживающей планы правительства.
Клаус Холлер: «Уже сегодня многие пациенты приходят ко мне в праксис очень поздно, потому что они сперва решили обратиться к своему домашнему доктору. Например, одна пациентка с опоясывающим лишаем в ухе (Gürtelrose im Ohr) с таким опозданием попала ко мне на приём, что её еле-еле удалось спасти от грозящей глухоты. Или другой пример: мужчина с перебитым носом. Если бы он сразу обратился ко мне, а не потерял время на визит к домашнему доктору, ему можно было бы помочь посредством амбулантной терапии. Но из-за потерянного времени пациента пришлось оперировать в больнице, что в результате обошлось больничной кассе намного дороже».
Бюллингер-Гёпфарт: «Вы рассказываете об одиночных случаях. А я могу привести противоположные примеры и расскажу об одной 40-летней женщине, которую я вынуждена была посетить на дому, потому что она из-за болей в спине не могла встать с кровати. До этого пациентка в течение нескольких месяцев лечилась у ортопеда, пытавшегося помочь ей обезболивающими таблетками и массажем. Потому как он не знал, что 4 года назад у этой дамы был диагностирован рак груди и причиной её сегодняшних болей являются метастазы, а не проблемы с мышцами. Так что этой пациентке надо было сперва обратиться ко мне, как к её семейному доктору, а не лечиться у ортопеда».
Клаус Холлер: «Но ваш пример ни в коем случае не означает, что рабочий с поломанным пальцем, лыжник с разбитым в горах коленом или пенсионер с кровоточащим носом должны сначала пойти на приём к домашнему врачу. Им надо срочно заказывать термин у врача-специалиста, чтобы немедленно приступить к лечению».
Бюллингер-Гёпфарт: «Погодите-ка, вы же говорите о чрезвычайных ситуациях. Если у человека сломан палец и кость торчит наружу, то больной обычно попадает не к участковому врачу или ортопеду, а в отделение неотложной помощи. Другое дело, если боль в колене повторяется: в этом случае вам стоит сперва обратиться к терапевту, а не бежать к ортопеду (…) Почти 90% проблем можно успешно решить в праксисе семейного врача. Кстати, это также относится и к носовым кровотечениям, которые могут быть совершенно безобидными…».
Клаус Холлер: «…но далеко не всегда безобидны! И в этом случае гораздо разумнее сразу же обратиться к отоларингологу. Попутно замечу, что, согласно статистике, врачи-специалисты берут на себя сегодня около 70% амбулантных терапевтических лечений. Например, у меня есть пациенты с хроническим синуситом (Nasennebenhöhlenentzündung), которых я вижу несколько раз в год. Необходимо ли им в будущем каждый раз получать новое направление от участкового врача? По-моему, это слишком бюрократично».
Короче говоря, сколько врачей, столько и мнений. И чем чревато будет введение «системы первичного врача», покажет время. Так что, будьте здоровы, дорогие читатели!
