Рискованная защита

Новый, или свиной грипп продолжает распространяться по всему миру. К началу ноября им заболело более 2 млн. человек в ста с лишним странах, свыше 6 тыс. скончалось, большинство в Бразилии, США, Аргентине, Мексике и Индии. В Европе жертвами свиного гриппа стали сотни человек, особенно в Великобритании, Испании и Франции. В Германии на 10 ноября зарегистрировано 50 тыс. заболевших и 10 жертв. Немалые опасения вызывает то, что двое из них ранее не страдали серьезными заболеваниями, способными спровоцировать летальный исход.

Эксперты из института Роберта Коха (RKI) прогнозируют рост числа смертельных случаев по мере увеличения количества инфицированных. Особую опасность представляет свиной грипп для будущих матерей. По данным из США, где от последствий заражения вирусом H1N1 скончалось более тысячи человек, 10% жертв составили беременные женщины, считавшиеся до заражения гриппом совершенно здоровыми. Все предыдущие гриппозные инфекции в период беременности протекали намного безвреднее.

Не прибавляет оптимизма и то, что в США свиным гриппом заболела кошка, заразившись от хозяев. Она стала первым в мире домашним животным, подхватившим свиной грипп. Это еще раз подтвердило, что вирус H1N1 существенно отличается от возбудителей сезонного гриппа: до сих пор не было известно случаев заболевания кошек и собак сезонным гриппом в результате заражения от человека. Свиной грипп зарегистрирован и на фермах: у индюков в Канаде, свиней в Японии и норок в Дании. Положительными моментами можно считать только то, что наследственный материал вируса свиного гриппа, свирепствующего в Германии, пока остается неизменным, а его болезнетворная активность не усиливается.

Опыт свидетельствует, что особо тяжелое течение болезни редко наблюдается у здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет. И в Германии пока не обнаружены варианты вируса, не реагирующие на препарат Tamiflu.

С наступлением холодов люди держатся более скученно, проводят больше времени в закрытых и отапливаемых помещениях и общественном транспорте, что способствует распространению вируса. Вторая, более сильная осенняя волна свиного гриппа уже началась. Об этом свидетельствует и «Praxisindex», показывающий, сколько пациентов с заболеваниями дыхательных путей обратились в определенные врачебные праксисы. Если летом положительными оказывалось 8-10% тестов на свиной грипп, то к концу октября – 27%. К этому моменту в стране регистрировалось по 3 тыс. новых случаев заболевания в неделю.

Максимальное число вновь инфицированных на 100 тыс. жителей отмечено в Баварии и Мекленбург-Форпоммерн. Во многих землях, включая Гессен и Рейнланд-Пфальц, закрылись на карантин классы и целые школы.

Эпидемия же обычного сезонного гриппа, ежегодно уносящая в Германии от 8 до 11 тыс. жизней, к ноябрю еще практически не началась. Она обычно достигает пика зимой, с декабря по март. Вирусологи пока не могут предсказать, произойдет ли вытеснение вируса обычного гриппа вирусом свиного или оба возбудителя будут свирепствовать одновременно. Зато они установили, что прививка от сезонного гриппа не защищает от свиного – и наоборот.

Канадские медики даже пришли к выводу, что человек, сделавший прививку от сезонного гриппа, подвергается повышенному риску заболеть свиным. Поэтому специалисты рекомендуют двойную вакцинацию: вначале прививка от сезонного гриппа, а через 1-2 недели, когда вакцина от свиного гриппа станет общедоступной,- прививка от свиного. Для здорового взрослого человека этот интервал при необходимости может быть уменьшен. Однако эксперты все-таки не рекомендуют делать прививку от обоих видов гриппа в один и тот же день, потому что такая нагрузка может оказаться чрезмерной для иммунной системы.

26 октября в Германии началась вакцинация от свиного гриппа. Вначале для тех, кто по роду деятельности подвергается особой опасности заражения или должен постоянно быть «на ногах»,- медицинского персонала (включая стоматологов), аптекарей, сотрудников амбулаторных служб ухода, аварийных, спасательных и вспомогательных технических служб, пожарных и полицейских. 2 ноября приступили к вакцинации остального населения, с предпочтением хронических больных и других представителей группы риска. К этому моменту желание сделать прививку выразили не более 30% жителей, тогда как почти две трети населения решили подумать или вообще отказаться от вакцинации.

Еще большую неуверенность вызвали дискуссии о «хорошей» вакцине для привилегированных граждан и «плохой» – для остального населения.

Даже сами медики пока не пришли к единому мнению по поводу целесообразности прививок от свиного гриппа. Пока он считается не более опасным, чем обычный, а смертность от него не превышает 0,2-0,4%. Однако из-за отсутствия иммунитета к вирусу H1N1 от свиного гриппа не застрахован никто. Поэтому зимой им могут заболеть от 20 до 50 млн. жителей Германии, а без массовой вакцинации только в предстоящем сезоне он может унести 25-30 тыс. жизней.

Эксперты уверены, что с увеличением числа больных и случаев тяжелого протекания болезни жители страны кардинально изменят свое отношение к прививкам, и праксисы, осуществляющие вакцинацию, задохнутся под наплывом желающих. Но и сейчас тем, кто хочет сделать прививку, это удается не всегда и не сразу. Очереди к врачам, осуществляющим вакцинацию, растягиваются на дни и недели. Многие домашние врачи и педиатры вообще отказываются этим заниматься, поскольку вакцина поставляется упаковками по 10 доз, которые должны быть использованы в течение 24 часов.

Вакцинацию вправе проводить любой врач, имеющий лицензию (Impfschein). Чаще всего это домашние врачи, специалисты по внутренним болезням (Internisten), гинекологи и педиатры, причем вакцинацию детей обычно могут осуществлять и домашние врачи. В Рейнланд-Пфальце списки врачей, проводящих вакцинацию, имеются в больничных кассах, отделах здравоохранения (Gesundheitsamt) и в интернете на сайте www.masgff.rlp.de/aktuelles/neue-influenza-ah1n1. В Гессене желающие сделать прививку должны навести справки у домашнего врача, в больничной кассе или Gesundheitsamt’ах, которые будут приводить на своих сайтах списки врачей, осуществляющих вакцинацию в соответствующих округах. Прочую информацию жители Гессена могут найти на сайте www.grippeschutz.hessen.de.

Вакцинация в Германии осуществляется на добровольной основе. Членам государственных больничных касс прививка от свиного гриппа делается бесплатно. Для этого не нужно направление, а при обращении к врачу только по поводу вакцинации они освобождаются от уплаты Praxisgebuehr.

Ожидается, что вакцинация будет продолжаться как минимум до конца января, а то и до марта, но желающим сделать прививку не стоит с этим тянуть. Обращение к врачу после рождества вряд ли будет иметь смысл: к этому времени эпидемия достигнет пика, а надежный иммунитет образуется примерно через три недели после прививки.

Чтобы дать людям возможность разобраться в ситуации, эксперты разъясняют, в чем разница между «правительственной» и «народной» вакциной, кому показана прививка от свиного гриппа, когда от нее лучше воздержаться и какие побочные эффекты она может вызвать. Но в любом случае перед тем, как сделать прививку, необходимо посоветоваться с домашним или лечащим врачом или педиатром, знающим о болезнях и аллергиях пациента, который окончательно взвесит все «за» и «против».

Постоянная комиссия по прививкам (STIKO) рекомендует вакцинацию от свиного гриппа в следующей очередности:

1. Лица, занятые в здравоохранении и службах по уходу, контактирующие с пациентами и/или инфекционным материалом.

2. Лица в возрасте от 6 мес., относящиеся к группе риска из-за имеющихся болезней, прежде всего хронических заболеваний органов дыхания типа астмы, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, онкологических заболеваний, муковисцидоза, диабета, ожирения и других заболеваний обмена веществ, неврологических и нервно-мышечных заболеваний, врожденной или приобретенной иммунной неполноценности лимфоцитарной природы и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

3. Беременные женщины (со во второй трети периода беременности) и родильницы.

4. Лица, живущие под одной крышей и способные стать источником инфекции для невакцинированных представителей группы риска и младенцев до 6 мес.

5. Прочие лица в возрасте от 6 мес. До 24 лет.

6. Прочие лица в возрасте от 25 до 59 лет.

Прочие лица старше 60 лет.

Следует учитывать, что наиболее тесные контакты и максимальная вероятность передачи вируса существуют в семье, детских садах и школах, а среди детей и подростков вирусы распространяются втрое быстрее по сравнению с остальными группами населения. Поэтому в семьях, где имеются грудные младенцы, определенную защиту им может обеспечить только вакцинация родителей и старших братьев и сестер. Прививка не представляет опасности для людей с легкой простудой или несерьезной инфекцией дыхательных путей. Но лицам с повышенной температурой следует воздержаться от нее до полного выздоровления. Тем, кто в этом сезоне уже переболел свиным гриппом, прививка от него вообще не нужна.

В настоящее время в Германии допущены три вакцины от свиного гриппа: Pandemrix британской фирмы GlaxoSmithkline, Celvapan американской фирмы Baxter и Focetria швейцарского концерна Novartis. Все они соответствуют общепринятым критериям действенности, качества, переносимости и безопасности и обеспечивают образование защитной концентрации антител в организме не менее 70% вакцинированных. Иммунная защита начинает создаваться в организме в период между прививками и полностью формируется примерно на 10-й день после второй прививки.

В начале ноября немецкое ведомство здравоохранения санкционировало и использование вакцины Celtura производства Novartis, однако земельные власти, в компетенции которых находится вакцинация, пока воздерживаются от массовых ее заказов. Члены государственных больничных касс, обладатели частных медицинских страховок и лица, оплачивающие прививки из собственного кармана, не вправе сами выбирать вакцину и обязаны довольствоваться имеющейся (в настоящее время это Pandemrix).

Pandemrix, предназначенный для широких слоев населения (заказано 50 млн. доз), производится на основе не целых вирусов, а протеинов, находящихся на их поверхности, причем для размножения вируса используются куриные яйца. Наряду с частицами вируса, В Pandemrix, равно как и Focetria, входит проблематичный усилитель действия, или адъювант AS03 – маслянистая эмульсия, содержащая сквален, добываемый из печени акул. Его добавляют, чтобы получить большее число доз вакцины при равном количестве антител.

С одной стороны, многие медики считают, что вакцина с адъювантами чаще вызывает побочные эффекты, да и проявляться они могут гораздо сильнее. С другой стороны, адъюванты стимулируют реакцию иммунной системы, в результате чего вакцина действует шире и эффективнее, обеспечивая определенную защиту даже в случае некоторого изменения вируса. Кроме того, Pandemrix содержит столь же спорный ртутьсодержащий консервант тиомерсал, призванный предотвращать размножение микроорганизмов при открытии емкости с вакциной. Институт Роберта Коха рекомендует вакцинировать детей в возрасте от 6 мес. до 9 лет Pandemrix дважды половинной взрослой дозой (0,35 мл) с интервалом не менее 3-х недель. Людям в возрасте от 20 до 60 лет обычно достаточно одной прививки (0,5 мл), а пациентам старше 60-ти требуется две прививки (по 0,5 мл) с как минимум трехнедельным интервалом.

Особая осторожность при вакцинировании Pandemrix необходима при наличии аллергии на белок куриных яиц, формальдегид, антибиотик гентамицин(сульфат) и дезоксихолат натрия (Natriumdeoxycholat). Из побочных эффектов чаще всего (более чем у 10% вакцинированных) на протяжении 1-2 дней наблюдаются более или менее локальные реакции на месте инъекции (боль, покраснение, припухлость, вздутие или отек), головные боли, боли в мышцах и суставах, повышение температуры, слабость, вялость, ощущение усталости и симптомы легкой простуды.

Реже отмечаются более серьезные последствия – головокружение, конъюнктивит, резкое падение слуха и перепады кровяного давления. Медики опасаются также, что вакцинация может спровоцировать возникновение или обострение аутоиммунных заболеваний типа нейродермита. Крайне редко (5-15 случаев на 1 млн. вакцинированных) встречается т.н. синдром Джулиана Бэра (GBS) – паралич нервов, который иногда может закончиться смертью. Еще реже (1-10 случаев на 1 млн. вакцинированных) отмечается опасный для жизни аллергический шок.

Celvapan, предназначенный для членов федерального правительства, военнослужащих бундесвера, сотрудников федеральной полиции и кризисного штаба (заказано 200 тыс. доз), производится на основе целых деактивированных вирусов, выращенных в клетках млекопитающих. Не содержит адъювантов, ртутных консервантов и других спорных добавок. Вакцинация осуществляется дважды с 3-недельным интервалом.

Самый частый побочный эффект (более чем у 10% вакцинированных) – боль на месте инъекции. Теоретически не исключены и более серьезные последствия, вызванные сильной аллергией на компоненты вакцины или использованием целых вирусов.

Для маленьких детей и особенно беременных женщин в Германии пока нет подходящей вакцины. Pandemrix и Focetria не рекомендуются из-за адъювантов, а Celvapan – из-за наличия целых вирусов. Федеральное правительство ведет с переговоры с австралийской фармацевтической фирмой и GlaxoSmithkline о поставке дополнительных порций вакцины, не содержащей адъювантов и консервантов. GlaxoSmithkline обещает в декабре поставить 150 тыс. доз, которых хватит, однако, только для половины будущих матерей. Тем более что при использовании модифицированного препарата, не содержащего адъювантов, по всей вероятности, необходима будет двукратная вакцинация. А до тех пор врачам следует решать, использовать ли Pandemrix или рекомендовать женщине воздержаться от прививки.

В случае вреда для здоровья, вызванного некачественной вакциной от свиного гриппа, отвечает ее производитель. Согласно Закону о лекарствах (Arzneimittelgesetz), он же несет ответственность за обусловленные вакцинацией серьезные отрицательные последствия для здоровья. Эту ответственность делит с ним государство, поскольку в случае пандемии действуют особые требования к производству вакцины.