Уже почти десять лет в Германии действуют так называемые «Chronikerprogramme» (Программы борьбы с хроническими заболеваниями). Часто употребляется и английское наименование Disease Management Programme, или сокращённо DMP. Оно пришло в немецкую медицинскую литературу из США, где впервые были разработаны такие комплексные подходы. Что они из себя представляют? Как их оценивают специалисты и пациенты?
Намеченные цели
Программы борьбы с хроническими заболеваниями были введены в действие в начале 2003 года. Они не предусматривают замену обычного врачебного контроля. Цель их – улучшение медицинского обслуживания хронических больных в результате координированного, согласованного действия различных структур: амбулаторий, больниц, реабилитационных клиник и т.д. Это должно было бы привести к уменьшению проявления тяжёлых форм заболеваний и осложнений и тем самым к сокращению расходов на лечение. Предполагалось, что к 2010 году достигнутая экономия составит около пяти миллиардов евро в год.
В настоящее время в программы включены следующие заболевания: астма, рак груди, диабет типа 1 и 2, склероз коронарных сосудов и обструктивный бронхит. Основные положения записаны в Пятом Своде законов (SGB V), параграф 137f.
Как организованы программы? Как стать их участником?
Больные указанного выше профиля, желающие участвовать в одной из программ, должны, прежде всего, обратиться к домашнему врачу, который составит запрос в больничную кассу. Далее он и будет руководить всеми действиями, станет координатором программы. У него пациент получит план обследований, о выполнении которого при необходимости медицинский персонал напомнит больному, у него же возьмёт направления к специалистам узкого профиля или в больницу, к нему поступают все данные, позволяющие иметь общее представление о картине болезни.
Каждый квартал пациент проходит осмотр, сдаёт необходимые анализы, все данные документируются. Обследования проводятся и тогда, когда больной не имеет жалоб на ухудшение состояния здоровья. В зависимости от характера заболевания назначаются регулярные профилактические обследования. Например, диабетикам, которым в тяжёлых случаях может грозить потеря зрения, предписывается проверка у окулиста. Далее программы включают обучение пациентов. В частности, для больных диабетом как вводить инсулин, как правильно питаться. Домашний врач, специалисты, больницы, санатории работают совместно в рамках программы. Их деятельность скоординирована, что позволяет избежать дублирования обследований и назначений. Оплачивают программы больничные кассы.
Не только пациенты, но и врачи, и страховые компании на добровольных началах оформляют своё участие в программах. Решение об их приёме выносит Федеральное ведомство по делам страхования (Bundesversicherungsamt). Имеющие такой допуск врачи получают от больничных касс дополнительно за каждого пациента, состоящего в DMP, 100 евро в год. Это оплата за проведение обучения больных и ведение документации. В свою очередь больничным кассам из Общего фонда здравоохранения поступают на каждого больного участника программы около 180 евро в год. Кроме того, дополнительные расходы на лечение им оплачивает так называемый Фонд риска (Risiko-Struktur-Fond).
В настоящее время в программах участвуют около 6,1 миллиона хронических больных, из них большую часть составляют страдающие диабетом.
Накоплен определённый материал по оценке деятельности DMP, вызывающий дискуссии, поскольку выводы разноречивы – имеются как положительные, так, скажем, и критические.
Оценки положительные…
Начнём с положительных, приведём несколько примеров.
Центральный институт изучения деятельности врачей государственных больничных касс (Zentralinstitut für die Kasseärztliche Versorgung, ZI) опубликовал в 2010 году отчёт, основанный на анализе действия DMP в регионе Reinland в 2008 году. Заключение: программы оказывают большую помощь в деле медицинского обслуживания хронических больных. Вносится предложение продлить договора участникам до 2013 года.
Три независимых научных института провели проверку данных примерно 36 000 участников программы по борьбе с диабетом кассы АОК. Установлено, что показатели содержания сахара в крови и кровяного давления в среднем улучшились. За полтора года участия в программе показатель HbA1c снизился в среднем с 7,0 до 6,8, что, с медицинской точки зрения, рассматривается как существенное улучшение. Давление понизилось: систолическое – от 151 до 142, диастолическое – от 84 до 80 мм ртутного столба. Кроме того, отмечается, что среди этой группы больных число курящих уменьшилось на 27%. Беседы с врачом и медицинские семинары, в которых постоянно подчёркивался вред тобакокурения, дали результат. Следовательно, программы могут повлиять на изменение образа жизни, сделать его более здоровым. Это, считают врачи, большой успех программы.
В кассе Barmer GEK застраховано 660 000 больных диабетом, из них 390 000, т.е. 60% являются участниками программы. Больничная касса сообщает, что смертность среди участников DMP снизилась. Расходы на стационарное лечение и лекарства уменьшились за четыре года примерно на 330 евро на пациента по сравнению с контрольной группой не участвующих в программе диабетиков.
И критические…
Теперь ознакомимся с другими мнениями.
Научный институт эффективности здравоохранения больничной кассы Techniker Krankenkasse (Das Wissenchaftliche Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen, WINEG) провёл исследование эффективности и целесообразности программы DMP в деле улучшения состояния больных диабетом типа 2. Для исследования была выбрана именно эта программа, потому что более половины участников DMP – диабетики. Результаты проведенной работы опубликованы в марте 2011 года.
Анализировали данные всех 5,5 млн. застрахованных, состоявших в TK с начала 2006 года до конца 2008 года. Из них в начале 2006 года 242 514 человек имели диабет типа 2. В конце 2008 года в DMP участвовали 84 410 больных диабетом. Число не включённых в программу диабетиков равнялось 144 910. Между этими группами не обнаружено заметных различий в частоте появлений осложнений. Участники программы имели несколько меньшее число случаев госпитализации по поводу резких обострений, и пребывание их в больнице было менее дорогостоящим. Вместе с тем они чаще посещали амбулаторных врачей и получали от них больше медицинской помощи. Целесообразна программа или нет? Исследователи приходят к выводу, что эффективность слишком мала, если принять во внимание высокие финансовые и организационные затраты, которые до настоящего времени требовало её осуществление. В существующей ныне форме программа не может получить положительной оценки. Её следует откорректировать с сохранением некоторых элементов, например, обучение больных.
Другие критические сообщения и исследования указывают на недостаток контроля по осуществлению программ, а также чрезмерный объём документации и хаос, царящий в ведении её.
Каковы же оценки больных?
Репрезентативный опрос по теме DMP показал, что три четверти пациентов довольны лечением и организацией программ. Но четверть недовольна!
Так участвовать в программе или нет? Вот один из вопросов, встретившийся мне в интернете: «Какие преимущества я получу, если стану участником одной из программ борьбы с хроническим заболеваниями? Мои данные будут собираться в 5-6 местах и оцениваться. Конечно, участие добровольно и бесплатно. Но, по информации больничных касс, не участвующие в программах тоже получают хорошее медицинское обслуживание. Мой вопрос: к чему вся эта чушь со сбором данных?» Иными словами: «Зачем мне участвовать в программе? Я и так регулярно посещаю нужных специалистов и получаю необходимые обследования и медикаменты». Ответ консультанта: «Программы DMP не имеют никаких преимуществ с медицинской точки зрения. Однако больничным кассам выделяется на каждого зарегистрированного пациента больше средств из фонда здравоохранения. Во многих кассах участники программ не должны платить квартальный взнос при посещении врача».
К вопросу о преимуществах DMP. Наши знакомые, имеющие диабет типа 2, постоянно наблюдаются у специалистов Диабетического центра Франкфурта, проходят плановые обследования, посещают занятия для диабетиков. И всё это без программы. Правда, участники программ могут иметь надежду получать более дорогостоящие и, следовательно, как мы все считаем, более эффективные медикаменты. Отчасти основания для таких ожиданий есть: как было сказано выше, больничным кассам выделяют из Фонда здравоохранения на каждого участника дополнительные средства.
В заключение хочу подчеркнуть, что целью статьи была ни реклама программ борьбы с хроническими заболеваниями, ни их критика, а лишь информирование о них читателей и информация о существующих на сегодняшний день оценках этих программ.
