Сложно сказать, что волнует больше жителя любой мало-мальски развитой страны – на что он будет жить в старости (читай система пенсионного страхования) или доживет ли он до этой самой старости в трезвом уме и здравой памяти (читай система медицинского страхования). Как правило, молодых и здоровых не волнует ни то ни другое. А вот, начиная с примерно середины третьего десятка, большинство моих знакомых задумываются о здоровье и обо всем, что с ним связано.
В Германии граждане априори перекладывают финансовый аспект заботы о собственном здоровье на плечи государства. Не даром же именно здесь существует принцип «социального равенства», которое выражается в том, что тот, кто платит большие отчисления в кассы медицинского страхования, получает те же самые услуги и уровень обслуживания, как и тот, кто платит меньше. Но это в случае государственного обязательного страхования.
Если же достаточно обеспеченный гражданин хочет получать за свои деньги лучшее качество услуг, то у него всегда есть возможность перейти в частные кассы страхования при соблюдении необходимых условий. Таким образом, рядовой житель Германии может не задумываться о том, что ему необходимо оплатить консультацию врача, всевозможные анализы, а также услуги используемого для их проведения оборудования, услуги аптекаря, а также большинства лекарств, у него приобретаемого. За нас с Вами уже подумали, все, что требуется от нас – это оплатить услуги кассы медицинского страхования.
Однако пора задуматься о том, что ситуация не так проста, как кажется нам, потребителям медицинских услуг. Ведь мы с Вами, если не застрахованы в частном порядке, даже и не знаем, во сколько реально обошелся наш визит к врачу, так? А почему? Ведь при покупке любых других услуг нам выдают чек с указанием стоимости товара/услуги. То есть кто-то просто не хочет, чтобы мы об этом знали? Или берегут наши нервы? И на самом деле, какая нам разница – ведь мы же фактически эту услугу уже оплатили заранее своими отчислениями. Но мне кажется, что ответственному человеку всегда и до всего должно быть дело, ну или, по крайней мере, должно присутствовать желание быть в курсе. Ведь общественное незнание, как правило, ни до чего хорошего не доводит.
… и все действующие лица СМС
Поэтому давайте постараемся разобраться в этом вопросе объективно. Во-первых, необходимо понимать, что в аспекте медицинского страхования, помимо конечного потребителя, т.е. нас с Вами, и самой кассы страхования существует еще множество вовлеченных и заинтересованных сторон. Здесь и врачи, и штат медицинских работников, которые должны получать зарплату и обеспечивать свои семьи, и производители лекарственных препаратов, и аптекари их продающие, которые также хотят заработать на хлеб насущный, и производители медицинского оборудования и т.д. и т.п. Таким образом, мы приходим к следующему выводу: все данные заинтересованные лица должны каким-то образом жить от наших с Вами отчислений в страховые кассы. И поскольку не зря все данные лица составляют именно систему медицинского страхования (СМС), а термин «система» подразумевает наличие связей и взаимосвязей между ее субъектами, то и все действующие лица СМС очень тесно друг с другом взаимосвязаны.
К слову, мы не должны также забывать и о том, что количество населения, отчисляющего страховые взносы в кассы, неуклонно падает в связи со старением населения, а число желающих воспользоваться медицинскими услугами растет. Тут, уважаемый читатель, как говорится, комментарии излишни. А в итоге, в 2010 году задолженность касс медицинского страхования составит 11 млрд. евро. Это значит, что остальные участники этой системы недополучат доходы (т.е. не смогут получить прибыль от своей профессиональной деятельности), если только правительство в очередной раз не спасет ситуацию.
Но проблема как раз в том, что данная сумма долга является беспрецедентной и правительству просто негде будет взять деньги для ее погашения. Поэтому именно сейчас и начались дискуссии на тему того, как не допустить такого глобального кризиса системы медицинского страхования, который без сомнения, так или иначе коснется огромного количества людей.
С позиции врача
Рассмотрим наиболее очевидного для нас участника системы медицинского страхования – врача. Его заработная плата складывается в основном из гонорара за консультацию. Однако гонорары, выплачиваемые в государственных и частных кассах, далеко не одинаковы. Множество моих знакомых сталкивалось со следующей ситуацией: Вы переезжаете на новое место и в какой-то момент Вам необходим новый врач-терапевт. Вы идете в один праксис, в другой, третий и везде разговор развивается примерно следующим образом: – Покажите, пожалуйста, Вашу карту страхования. – Вот, пожалуйста. – Вы знаете, извините, но мы не берем новых пациентов. Я знаю достаточно достоверно, что чаще всего возможности праксиса позволяют взять нового пациента, но врачу намного выгоднее взять пациента, застрахованного в частной системе, чем в государственной.
Как-то достаточно избирательно работает здесь принцип «социального равенства» в сфере медицинского обслуживания. После памятных выступлений и забастовок врачей в 2006-м году, требовавших повышения ставок гонораров государственных касс (т.к. только 10% всех пациентов Германии застрахованы в частных кассах, и соответственно большинство гонораров выплачивается государственными кассами), как раз и начался новый виток реформы системы здравоохранения, ставящей своей целью снижение затрат на здравоохранение.
Однако и по сей день забастовки врачей продолжаются. Одним из результатов реформы явилось установление средней цены на лекарственный препарат конкретной группы заболеваний, которая ограничивает стоимость препарата выписываемого врачом. Принцип работы этой меры в следующем – ассоциации врачей и страховщиков определили максимальную стоимость препаратов по каждой группе лекарств, которая в большинстве случаев лежит на уровне цены низшей трети представленных на рынке препаратов.
Если же врач выписывает пациенту лекарство выше рекомендованной стоимости, то страховая касса сначала компенсирует пациенту расходы, а затем вычитает до 50% стоимости препарата из гонорара врача. То, что это мера спорная, понятно сразу. Довольно часто более дорогие препараты новых поколений не имеют таких побочных эффектов, как старые, а, следовательно, могут быть показаны тем или иным пациентам. Кроме того, в связи с тем, что средняя стоимость препарата определяется, исходя из дневной нормы, часто врачи выписывают пациентам большие упаковки, чем требуется, таким образом, снижая стоимость дневной нормы лекарства. Касса страхования тогда платит больше необходимого, а врач не должен платить штрафные санкции.
Относительно же того, что врачам намного выгоднее обслуживать пациентов, застрахованных в частных кассах, государство также попыталось принять кардинальные реформистские меры. Проблема заключается не только в личной выгоде врачей, но еще и в неравномерности распределения денежных средств. Получается, что наиболее обеспеченные слои населения оставляют свои выплаты в частных кассах, в которых могут быть застрахованы только такие же по социальному уровню слои. А слои менее обеспеченные, пожилые люди или иждивенцы могут страховаться только в социальных/государственных кассах и соответственно приносить в эти кассы намного меньше средств, в то время как требовать они будут намного больше затрат.
Поэтому в 2009 году был создан государственный фонд здравоохранения, в который будут поступать взносы из касс медицинского страхования и перераспределяться по страховым компаниям, согласно осуществляемому ими объему услуг. Идея достаточно здравая, но сложная в осуществлении из-за большого числа денежных трансфертов для достижения конечной цели.
Другое заинтересованное лицо – аптекарь
Другая мера, введенная в обиход в результате многочисленных реформ правительства, нацеленных на снижение стоимости здравоохранения, это неполное покрытие социальными страховыми кассами затрат пациента на лекарства. Пациент может самостоятельно компенсировать до 10% стоимости препарата, а для препаратов стоимостью ниже 5 евро – полную стоимость. При этом его годовые затраты по этой статье не должны превышать 2% от годового дохода, а для хронических больных 1%. Мера эта напрямую связана со снижением затрат на здравоохранение. Однако надо отметить, что и здесь страховые кассы дают клиентам выбор. Применение более дорого препарата или более дешевого аналога. Это становится возможным, если в рецепте врач указывает, что возможно применение более дешевого аналога. И вот тут в игру вступает другое заинтересованное лицо – аптекарь.
Фактически в его руках оказывается принятие решения о том, продать ли пациенту данный препарат или его аналог от другого производителя. Этим успешно пользуются компании-производители, заключающие с аптекарями договора о скидках, в которых оговаривается, что в случае, если аптекарь продает препараты именно данного производителя, то ему предоставляется скидка на закупку. Разница между ценой закупки и ценой продажи в данном случае на руку аптекарю.
Производители медикаментов
Тут мы встречаем и третье действующее лицо системы медицинского страхования – производителей медикаментов. Не секрет, что немецкие производители являются мировыми лидерами в данной отрасли. Не всем, однако, известен то факт, что по сей день в Германии не существует регулируемого рынка цен на лекарственные препараты. Германия является единственной страной в ЕС, в которой данный аспект никак не регулируется. А тем временем покрытие затрат на лекарственные препараты является основной статьей расходов касс медицинского страхования. Достаточно сказать, что расходы на компенсацию затрат по лекарственным препаратам для клиентов социальных касс выросли на 50%, а для клиентов частных касс на 80% с 1996 по 2008 год.
В результате многочисленных реформ медицинского сектора гонорары врачей в 2010 году по сравнению с годом 2007 выросли на 17%, количество касс страхования с 2008 года снизилось практически в 2 раза, а количество граждан, нуждающихся в уходе, к 2020 году возрастет практически до 3 млн. человек (по сравнению с 2 млн. 380 тыс. на 2010 год). Все это заставляет задуматься…
Да еще к тому же сообщения о том, что многие кассы в этом году могут стать банкротами. По сведениям Союза ведущих касс медицинского страхования, количество компаний, которым реально угрожает банкротство, в 2010 году составляет лишь 3 предприятия. При этом говорится о том, что клиенты данных предприятий на себе не должны почувствовать никаких последствий. Стало известно об одной жертве сложным экономических времен – City BKK собираются закрыть уже к первому сентября 2010 года в связи с задолженностью в размере около 50 млн. евро, накопленной в 2009-2010 годах.
На мой взгляд, заявления о том, что данный шаг не повлечет за собой никаких последствий для клиентов, достаточно утопичны. Может быть не моментально, но в течение года-двух, последующих за этим решением, последствия наверняка будут ощутимы. Перенаправить огромный поток клиентов компании в другие кассы и все же выплатить столь ощутимый долг достаточно сложно. Нагрузка, которая возрастет на другие кассы, неминуемо почувствуется в СМС. Председатель правления BKK Landesverband Baden-Wurttemberg Конрад Еинг (Konrad Ehing), по информации Spiegel, опасается, что задолженности City BKK, которые теперь лягут на плечи других предприятий группы, могут повлечь за собой эффект домино.
По мнению министра здравоохранения Филипа Реслера, необходимо было бы ввести меру единовременного платежа со стороны работодателя, сотрудника и плательщика налогов для быстрого исправления ситуации. Однако эта мера была отклонена представителями Христианских Социал-демократов (CSU).
Двойные стандарты
В целом текущая ситуация в системе медицинского страхования порождает огромное количество столкновений и споров в правительстве. Не будем вдаваться в подробности данной дискуссии – радует то, что буквально на днях, 19-го июня 2010 года, после 12-ти часов переговоров представители коалиции, наконец, разработали план по экономии 4 млрд. евро, из 11 млрд. долга касс медицинского страхования. Как именно правительство собирается покрыть еще 7 млрд. долга пока не разглашается. Планирование еще не завершено. Однако в прогнозах специалистов упорно говорится о том, что часть данного долга все равно в той или иной форме ляжет на плечи налогоплательщиков, т.е. нас с Вами. Если коалиция отказалась от ввода меры единовременного платежа от всех участников системы медицинского страхования, то возможен, к примеру, вариант постепенного повышения ставки налога.
Из анализа ситуации становится понятным, что построение системы социального равенства в стране с рыночной экономикой, капиталистической стране, довольно странно. Именно эти двойные стандарты и послужили причиной такого глубокого системного кризиса медицинского страхования. Посудите сами, как могут в одной и той же системе существовать одновременно и социальное равенство и стремление заработать деньги за те услуги/товары, которые индивид оказывает/производит.
Мы же не считаем из ряда вон выходящим тот факт, что пекарь хочет продать свой товар с выгодой для себя? Так почему же квалифицированный врач с большим опытом работы не может продавать свои знания? Или производитель лекарственных средств, потративший на их разработку и испытания годы, не может извлечь выгоду из своего бизнеса? Все это довольно сложные вопросы.
Понятно, что в системе, в которой существует огромное количество взаимосвязей, не может быть единого решения. Но и существование двух принципиально разных экономических моделей – равенства и рыночных законов – тоже не может быть. Нам с Вами, уважаемый читатель, остается укреплять свое здоровье подручными средствами, рассматривая его как самую главную инвестицию в благополучное будущее.
