Развитие современного общества, казалось бы, идет по нарастающей вверх. То есть общество становится более обеспеченным, более образованным, более технологичным… И более старым. Причем проблема эта имеет место не только в немецком обществе. Совершенно «неожиданно» оказалось, что развитие несет с собой много неприятных сюрпризов и проблем для этого самого общества. Одной из которых является система здравоохранения.
Старение общества происходит не только по объективным демографическим причинам, но и благодаря техническому прогрессу. На сегодняшний день медицинские препараты и технические устройства позволяют человеку прожить дольше. И как бы крамольно это ни звучало, стоимость удлинения жизни пожилого населения для государства оказалась выше, чем это само государство могло бы безболезненно оплатить. Дело, конечно же, не только в цене жизни, но и в том, каким образом эта цена образуется. Вот в этом аспекте и вступают в силу экономические аспекты управления системой здравоохранения.
Хотя, на мой взгляд, последняя фраза сама по себе является каламбуром. Ведь система здравоохранения – это система социальная. То есть она не предполагает задействовать рыночные механизмы для управления, потому что не имеет своей целью получение прибыли. Целью ее является обеспечение равной возможности для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни для всех слоев населения. То есть по идее мы не можем говорить о получении прибыли внутри данной системы. Однако в ней заняты точно такие же люди, как и те, что остаются вне системы. И эти граждане также хотят получать зарплату согласно своим знаниям и умениям. Вот поэтому здесь и возникает извечный конфликт интересов социальной системы с системой экономически выгодной. В этом лежит причина непрекращающихся реформ здравоохранения в Германии. Только в 2009 году завершилась одна реформа и вот 22-го сентября 2010 года министром здравоохранения Филипом Реслером был представлен проект новой реформы.
Хочу отметить, что за последние десять лет это будет уже пятая реформа здравоохранения в Германии. И это не просто цифра или прихоть министерства здравоохранения. Выплаты страховых касс последние 10 лет росли ежегодно на 3%, а последние 5 лет — даже на 4%. Логичным представляется, что и поступления в страховые кассы должны расти соответственно. Однако этого не происходит по причине роста населения пенсионного возраста. Поэтому правительство сталкивается с необходимостью очередного реформирования системы каждые два года вот уже десять лет подряд.
Попытка номер…
Министр здравоохранения попытался предложить пакет мер по реформированию системы с целью покрытия ее дефицита. С 1 января 2011 года страховые взносы возрастут с 14,9 до 15,5 процента. Работодатели и наемные лица разделят эту налоговую нагрузку пополам. Однако на наемную рабочую силу ляжет дополнительное бремя выплат паушальных взносов, которые будут определять кассы страхования на свое усмотрение в зависимости от дефицита своих бюджетов. Максимальная выплата не должна составлять более 2% от брутто оплаты труда наемного работника. Эти и другие меры, согласно правительству, должны будут закрыть дефицит бюджета, который в следующем году может составить 10-11 млрд. евро.
Известно, что в прошедшем 2009 году кассы страхования получили 171,9 млрд. евро, а выплатили 170,8 млрд. Статистики по 2010 году пока нет. Большую часть выплат, около 40%, кассы тратят на лечение пациентов в больницах и лекарственные средства. Еще 17% отдается на врачебные процедуры, 5% идет на административные расходы. При этом страховые взносы в кассы растут неуклонно.
Специалисты прогнозируют, что при росте стоимости здравоохранения на 3,5% в год, расходы касс к 2020 году достигнут 245 млрд. евро. Это означает, что за 10 лет стоимость здравоохранения возрастет примерно на 44% по сравнению с сегодняшним днем. Соответственно должны будут вырасти и выплаты населения в кассы. Принимая во внимание тот факт, что министр здравоохранения предложил «заморозить» ставку выплат на новом 15,5% уровне, то расти будет лишь та часть, которая относится к личным выплатам каждого застрахованного в соответствующую кассу.
В связи с тем, что доходы граждан вырастут к 2020 году, то их 15,5% взносы покроют примерно 200 млрд. евро. Остается еще 45 млрд., которые и должны будут покрыть страхователи за счет личных выплат в кассу. Таким образом, каждый из 50 миллионов налогоплательщиков должен будет дополнительно выплачивать в кассу около 75 евро ежемесячно.
Хотя, конечно же, здесь правительство может поспорить со своими критиками, аргументировав свою позицию тем, что зарплаты населения к 2020 году могут увеличиться значительно больше, а новые инструменты управления системой здравоохранения позволят сократить сумму расходов страховых касс. Возможно. Однако за более чем десять последних лет этот трюк не удавался еще ни одному министру здравоохранения.
Стоимость медицины растет неуклонно, потому что появляются новые разработки, новые медикаменты и оборудование, которые неизменно стоят гораздо дороже старых. Сегодня только 2,5% пациентов пользуются инновационными медицинскими препаратами. Но при этом расходы на эти препараты составляют четверть всех расходов страховых касс на лекарственные средства.
Сама система здравоохранения нацелена на то, чтобы развивать новые лекарственные препараты и бороться за повышение продолжительности и качества жизни. И система страдает от того же принципа. Хотя в кассах страхования и существует орган, отвечающий за контроль над правомерностью и обоснованностью использования тех или иных препаратов, но зачастую он просто не в силах справиться со своей задачей. Во-первых, в силу недостаточности знаний по анамнезу пациента, а во-вторых, в силу просто физической невозможности анализа всех назначений всем застрахованным. Но ведь и пациенты, пользуясь «бесплатной» медициной, редко смотрят на стоимость предоставляемых им услуг и их необходимость. Зачастую пожилым людям назначаются дорогостоящие одноразовые процедуры, которые могут достигнуть хоть какого-то эффекта только при многоразовом постоянном проведении. То есть деньги, фактически, выбрасываются на ветер. И это не единственный способ заработать лишний евро для врачей. Однако справедливости ради стоит отметить, что далеко не все врачи практикуют такие методы. И все же такие практики – это порождение самой системы здравоохранения.
Но бывает и хуже
В связи с вышеописанной проблемой, интересной, хотя и морально сомнительной, мне показалась практика системы здравоохранения Великобритании. Там в исследования научных институтов входят не только тестирование эффективности и безопасности новых медицинских препаратов, но и их влияние на продолжительность жизни пациента и качество жизни. К примеру, при исследовании новых онкологических препаратов рассматриваются такие факторы, как на какой период времени сможет данный препарат продлить жизнь пациенту, и сколько будет стоить такое продление. По нормам системы Великобритании продление жизни на год не должно обходиться дороже 30 000 фунтов. Таким образом, в английской системе пациенту не будет оплачен дорогостоящий препарат, продлевающий жизнь лишь на несколько недель. С чисто человеческой точки зрения – это порочная практика, которая фактически оценивает жизнь человека в 30 тысяч фунтов в год.
Интересно было бы узнать, принимает ли британская система здравоохранения во внимание те же факторы, которые учитывают страхователи жизни. Они рассматривают стоимость человеческой жизни в зависимости от того, какую пользу он приносит окружающим и близким. Или же здесь работает своеобразный британский принцип социального равенства, когда и жизнь простого гражданина и члена королевской семьи стоит одинаково, а именно 30 тысяч фунтов в год?
Надеюсь, что немецкая система здравоохранения не дойдет до такой практики. Хотя с точки зрения экономики, данный инструмент вполне оправдан, но с точки зрения общества «социального равенства», он точно не впишется в доктрину государства.
Полностью предложение министра здравоохранения по новой реформе пока опубликовано не было. То есть нам известны лишь частичные предлагаемые им меры. И меры эти у многих вызывают вполне оправданное возмущение – кто же не будет возмущаться повышению платы за предоставляемые услуги. Не понятно пока одно: почему для покрытия дефицита бюджета на здравоохранение рассматриваются только меры, связанные с повышением взносов граждан и урезания перечня оплачиваемых страховкой услуг, но не производится попыток регулировать стоимость данных услуг. Понятно, что Германия – это государство с рыночной экономикой, а рынок, как известно, сам диктует цены.
Однако в руках государства всегда присутствует набор инструментов, позволяющих косвенно этими ценами управлять в интересах общества. И если государство настаивает на поддержании принципа социального равенства в системе здравоохранения, то оно должно озаботиться и тем, чтобы все действующие лица, включая фармацевтические концерны, аптеки и исследовательские институты, также были заинтересованы в социальной направленности своей продукции.
Чем обернется для нас очередная реформа здравоохранения – пока предсказать сложно. Понятно только, что здравоохранение – это слишком сложная система с противоречащими интересами, чтобы можно было за два года полностью решить все ее проблемы. Скорее удастся ненадолго залатать финансовые бреши, а дальше ждать новой реформы. Не зря бывший министр здравоохранения Германии Улла Шмидт в свое время говорила, что в Германии министр здравоохранения – это человек, который, в конце концов, всегда получает тортом в лицо. Боюсь, что она была права.
