Миллионам членам государственных больничных касс приходится привыкать к новым лекарствам. В аптеке по предъявлении рецепта они нередко узнают, что их касса оплачивает теперь только определенные препараты, так что им надлежит перейти на новые медикаменты, часто изготовленные другими фирмами и отличающиеся по названию и внешнему виду.
На пути экономии
Немецкое здравоохранение перманентно страдает от недостатка средств. Неуклонно растущие затраты на лекарства являются одной из основных расходных статей бюджета государственных больничных касс. В 2000 году на медикаменты было израсходовано 20 млрд. евро, в 2009-м – около 32 млрд. Еще в 2007 году больничные кассы начали заключать с фармацевтическими предприятиями договора о скидках (Rabattvertraege) сроком на два года на определенные действующие вещества (Wirkstoffe).
С июня 2009 крупные кассы существенно расширили практику Rabattvertraege, а с апреля 2010 она стала практически всеобъемлющей. В прошлом году, благодаря договорам о скидках, система государственного медицинского страхования (GKV) сэкономила 500 млн. евро, а в нынешнем планируется довести ее до 1 млрд. АОК, насчитывающая более 25 млн. членов, что составляет около 40% всех застрахованных в GKV, имеет такие договора с 22 фармацевтическими фирмами, включая ведущие предприятия отрасли Ratiopharm, Hexal и Stada, на 63 особенно часто выписываемые действующие вещества, в т.ч. лекарства от гипертонии и диабета.
На основании таких договоров, медикаменты, выписанные врачами членам GKV, по представлении рецептов в аптеку могут заменяться на более дешевые, содержащие идентичные действующие вещества. Речь идет, прежде всего, о Generika – «копиях» известных и хорошо зарекомендовавших себя лекарств, 20-летний срок действия патентов на которые уже истек.
Они могут выпускаться как теми же, так и другими фирмами, и отличаются главным образом названием, упаковкой и внешним видом. Название чаще всего складывается из наименований содержащегося в препарате действующего вещества и его производителя. В принципе, Generika содержат то же действующее вещество в той же дозировке и лекарственной форме (таблетки, капсулы, драже, капли и т.д.).
Кроме того, определенные кассы непосредственно договариваются с производителями об изначально льготных ценах на некоторые оригинальные препараты. В результате пациент получает в аптеке препарат с действующим веществом только того производителя, с которым имеет договор его касса. И даже врач, выписывающий рецепт, в большинстве случаев не знает, какой именно препарат дадут пациенту в аптеке. А поскольку Rabattvertrag заключается только на два года, больным предстоит то и дело переходить на очередные новые старые медикаменты.
Скидка не в радость
Для членов GKV старше 18 лет доплата за медикаменты (Zuzahlung) составляет 10% от их отпускной цены, или от 5 до 10 евро за препарат, но не более его действительной цены. В этом отношении Rabattvertraege могут оказаться выгодными, поскольку ведут к снижению или полной отмене доплат на отдельные лекарства. Однако действительная экономия меньше, чем предполагается, зато опасность для пациентов вполне реальна.
Для большинства переход на «договорные» медикаменты происходит достаточно гладко. Однако примерно четверть опрошенных жалуется на непереносимость, не наблюдавшиеся ранее побочные эффекты типа нарушений сна, проблем с желудком и болей или на низкую эффективность нового лекарства. Исследования Hochschule Fresenius в Idstein/Taunus показали, что 14% пациентов при смене препарата необходимы дополнительные лекарства, в частности, для защиты слизистой оболочки желудка. 9% пациентов в результате побочных эффектов, вызванных переходом на новые препараты, потребовалось амбулаторное или даже стационарное лечение, день которого обходится в среднем в 3000 евро. 16% респондентов жаловались на значительные затраты времени, вызванные необходимостью повторного визита к врачу или лабораторных исследований, а 25% – на внеплановые расходы на приобретение дополнительных медикаментов и поездки.
Некоторые пациенты, особенно принимающие препараты для снижения содержания липидов и антидепрессанты, стали принимать их менее регулярно или вообще прекратили лечение.
Администраторы от здравоохранения не приняли во внимание, что любой медикамент содержит не только действующее вещество, но и целый ряд вспомогательных, выступающих в качестве его носителя, регулирующих его высвобождение в организме или повышающих стойкость препарата в целом. Количество высвобождаемого действующего вещества в Generika может варьировать в пределах 20%, что особенно рискованно для сильнодействующих обезболивающих средств с фентанилом или морфином, различающихся по быстроте наступления и продолжительности действия. Лекарства от эпилепсии типа Carbamazepin требуют точной «настройки» на организм, и переход на новый препарат может вызвать эпилептические припадки.
Антикоагулянты – препараты для снижения свертываемости крови – требуют точнейшей дозировки. Недостаточная доза может вызвать образование тромбов, а передозировка – серьезные кровотечения. Спреи от астмы с Beclometason или Salbutamol требуют различного обращения, и здесь при переходе на новый препарат тоже могут возникнуть проблемы.
В подобных случаях пациенту остается только жаловаться аптекарю или врачу на затруднения, связанные с переходом на новый препарат. Врач вправе сделать на рецепте пометку, требующую от аптеки отпускать именно то лекарство, которое он назначил, и запрещающую использование других препаратов с тем же действующим веществом. Для этого он отмечает крестиком поле «Aut idem». Однако он делает это лишь тогда, когда считает необходимым с медицинской точки зрения, например, если у больного имеется аллергия на вспомогательные компоненты нового средства.
Так, в таблетках часто используется лактоза, а 10-12 млн. жителей Германии страдают ее непереносимостью. В противном случае не исключено, что врачу придется доплачивать за оригинальный препарат из собственного кармана. Государственная больничная касса вправе потребовать от врача, превысившего установленный бюджет на медикаменты, возврата денег за выписанные им «сверхлимитные» лекарства. Согласно решению Sozialgericht Rheinland-Pfalz (Az.: L 5 KA 2/06), это допустимо, когда фактический бюджет превышает средний более чем на 25%.
Если же пациент настаивает, что хочет принимать привычный медикамент, а врач не видит в этом настоятельной необходимости, больному придется самостоятельно доплачивать разницу между ним и более дешевым, предусмотренным договором его кассы с производителем.
Единственным исключением является задержка с поставкой препарата, подпадающего под Rabattvertrag. В этом случае при острой необходимости и после переговоров с лечащим врачом или по предписанию Notdienst аптека может отпустить без доплаты препарат с тем же действующим веществом, на который не распространяется Rabattvertrag, в т.ч. лекарство, которое пациент принимал раньше.
Самые дешевые лекарства
Если между государственной больничной кассой и производителем отсутствует договор о скидке, иногда члены GKV все же могут получить лекарство без доплаты. По представлению рецепта при наличии альтернатив оригинальному медикаменту аптекарь должен проверить, существует ли альтернативный препарат, реализуемый без доплат. При отсутствии такового он обязан отпустить один из трех самых дешевых медикаментов, чаще всего Generika.
Головное объединение немецких аптек (www.gkv-spitzenverband.de или www.gkv.info) составило и постоянно актуализирует список медикаментов, освобожденных от доплат, насчитывающий свыше 10000 наименований. И даже если препараты, содержащие определенное действующее вещество, не освобождены от доплат полностью, сэкономить до 5 евро все же возможно.
Диапазон цен на препараты с одним и тем же действующим веществом достаточно широк. Посоветовавшись с аптекарем или врачом, можно остановиться на самом дешевом из них. По данным Techniker Krankenkasse, с финансовой точки зрения подобная практика выгодна как для GKV, так и для самих пациентов. В 2009 году среднестатистический взрослый житель Гессена, состоящий в GKV, доплатил за лекарства 25 евро при 30 евро в 2006 году, когда данной системы еще не существовало. Недостатком же ее является то, что пациентам приходится снова и снова привыкать к новым лекарствам.
Еще одна возможность экономии – правда, уже не для пациентов, а только для GKV,- интенсивное внедрение Festbetragsregelung. Festbetrag – это максимальная сумма, которую государственная больничная касса вправе заплатить за определенное лекарство. На рынке имеется множество препаратов, сопоставимых по качеству и эффективности, а иногда и идентичных по составу, различающихся только ценой. Festbetragsregelung призвано предотвратить назначение врачами без особой необходимости дорогих препаратов при наличии более дешевых.
Если дешевые и дорогие препараты действуют одинаково эффективно, врач обязан отдавать предпочтение дешевым, в противном случае ему грозят вычеты из гонорара. Лечащие врачи в больницах также обязаны назначать пациентам лекарства, подпадающие под Festbetragsregelung, если медикаментозная терапия должна продолжаться после выписки, а рецепты будет выписывать домашний врач.
Обычно врачи могут выбирать между несколькими взаимозаменяемыми и эффективными препаратами, реализуемыми по ценам, не превышающим Festbetrag. Осуществляемое ныне снижение Festbetraеgе на 59 групп препаратов должно сэкономить государственным больничным кассам 530 млн. евро в год. Выписывая лекарство по цене, превышающей Festbetrag, врач должен проинформировать пациента об этом, чтобы последний мог осведомиться о наличии альтернативных, более дешевых препаратов. Ведь разницу между фактической стоимостью лекарства и Festbetrag пациент доплачивает из собственного кармана наряду с обычной доплатой от 5 до 10 евро. Она предусмотрена даже для тех пациентов, которые полностью освобождены от обычных доплат за медикаменты.
В Германии постоянно появляются – и выписываются врачами – новые, все более дорогие препараты. Стоимость годичного курса лечения препаратом, произведенным методом генной инженерии, достигает 80 000 евро. Иногда новые медикаменты по действенности и эффективности незначительно превосходят имеющиеся, а то и вовсе не отличаются от них. Для предотвращения такой практики GKV делает ставку на тщательное сопоставление затрат и результатов (Kosten-Nutzen-Bewertung).
Теперь государственные больничные кассы полностью (за исключением обычных доплат от 5 до 10 евро) оплачивают своим членам новые медикаменты, на которые не распространяется Festbetragsregelung, только тогда, когда их высокая стоимость оправдывается намного большей эффективностью или отсутствием серьезных отрицательных побочных эффектов. Если новые дорогие и старые дешевые препараты одинаково или почти одинаково эффективны, врач обязан выписывать более дешевые. Пациенту, не согласному с этим, придется доплачивать разницу самому, возвращаться к старому лекарству или ждать, пока производитель снизит цену.
За счет отказа от «мнимых новинок» GKV кассы планируют сэкономить 1,5 млрд. евро. Особенно могут пострадать в подобной ситуации онкологические больные, поскольку Kosten-Nutzen-Bewertung для препаратов для лечения рака связано с определенными трудностями. Так, у нового препарата «Glivec», выпускаемого концерном Novartis, аналогов для сравнения вообще не существует, и сравнивать его можно разве что с трансплантацией костного мозга.
А молекулярные биологи все глубже проникают в механизм возникновения и лечения рака и разрабатывают препараты против отдельных видов опухолей. Новые лекарства – т.н. «Biologicals» – делают возможными значительный прогресс в терапевтическом лечении рассеянного склероза, ревматизма, артрита и многих видов рака, но опять-таки не имеют аналогов для сравнения.
Еще одну возможность экономии GKV усматривает в ужесточении порядка выписки рецептов с целью использования лекарств исключительно по их прямому назначению. Так, сегодня в Германии 29% мужчин и 33% женщин, страдающих старческим слабоумием (Demenz), получают успокаивающие, регулярный прием которых чреват инсультом и воспалением легких, чтобы компенсировать недостаточный уход.
В принципе, врач не вправе выписывать лекарства, не рассчитанные на определенную группу пациентов или картину болезни.
Федеральный суд по социальным вопросам поддержал государственную больничную кассу, потребовавшую от взрослого пациента самостоятельно оплачивать метолфенидатсодержащий препарат для лечения дефицита внимания (Aufmerksamkeitsdefizit-Stoerung – ADHC), допущенный исключительно для лечения детей (Bundessozialgericht Kassel, Az.: B 1 KR 5/09 R). Больному не помогло даже то, что назначение соответствовало aerztlichen Leitlinien, согласно которым данный препарат считается «средством первой очереди» и для взрослых ADHC-пациентов. По мнению суда, Leitlinien служат для научного обоснования при принятии решений в случае особых болезней, но не являются обязательными. От врача же, имеющего договор с больничной кассой и выписавшего пациентке противозачаточное средство исключительно для лечения угрей, касса вообще потребовала вернуть деньги (Sozialgericht Duesseldorf, Az.: S 14 KA 166/07).
Использование медикаментов при болезнях, для лечения которых они не допущены, называется «Off-Label-Use». Bundessozialgericht еще в 2002 году установил, в каких случаях государственные больничные кассы обязаны оплачивать использование медикаментов «не по назначению». Речь должна идти о серьезной болезни, для лечения которой не имеется дозволенных препаратов, а шансы на успех должны быть достаточно высокими.
Оценив имеющиеся сведения, сторонние эксперты составляют заключение об оправданности «Off-Label-Use». Только при положительной оценке Федеральный комитет может рекомендовать больничной кассе оплатить лечение. В противном случае пациенту придется самому оплачивать не допущенный для лечения его болезни медикамент. «Off-Label-Use» наиболее широко распространено для препаратов для лечения рака, неврологических заболеваний, СПИДа и особо редких болезней. При онкологических заболеваниях, к примеру, врачи делают ставку на него, если дозволенные препараты уже не помогают.
Нередки случаи «Off-Label-Use» и в педиатрии. Ведь 50-80% используемых в медицине действующих веществ вообще официально не допущено для лечения детей. Кроме того, немецкая фармацевтическая промышленность уделяет мало внимания выпуску лекарственных форм, доступных для детей, которые, скажем, не в состоянии глотать крупные капсулы и таблетки. Зарубежные фармацевтические компании продвинулись по этому пути значительно дальше, так что немецким детям приходится употреблять иностранные лекарства.
