Нормы закона, затрагивающие права пациентов, содержатся в текстах Гражданского законоуложения (BGB) и Пятого тома Социального законоуложения (SGB V). В этой статье я ограничусь темой врачебных ошибок и прав пострадавших пациентов.
Врачебная ошибка
Любые лечебные меры в большей или меньшей мере связаны с риском. Ни в одном случае не гарантирован 100%-й успех. К тому же, практически всегда есть большая или меньшая вероятность побочных последствий. Поэтому далеко не любой нежелательный исход лечебных мероприятий (или отказа от их назначения) является врачебной ошибкой и влечет право пациента на материальную компенсацию.
Медицинской ошибкой (Behandlungsfehler) считается отклонение от принятых медицинских стандартов или нарушение Sorgfaltspflicht – обязанностей медперсонала по отношению к пациенту. Помимо прочего, Sorgfaltspflicht предусматривает информирование пациента или его представителей (кроме неотложных случаев, когда на это уже нет времени) о его правах, о возможных методах лечения и связанных с ними рисках (равно как и о рисках, связанных с отказом от рекомендованных мер).
Факт ошибки устанавливают эксперты. Обычно в этой роли выступают экспертные комиссии при местных врачебных палатах (Gutachterkomissionen der Ärztekammern), либо (только для застрахованных в госсистеме медстрахования – gesetzliche Krankenversicherung) – специалисты медслужбы больничных касс (MDK – Medizinische Dienstder Krankenversicherung). Распространено мнение, что в вопросе о Behandlungsfehler пациентам лучше обратиться в MDK (через «их» больничную кассу), так как больничные кассы (Krankenkassen) не заинтересованы в сокрытии врачебных ошибок, а «их» эксперты вряд ли окажутся знакомы с виновником ошибки. В случае организованных по территориальному принципу врачебных палат намного выше риск связей эксперта с предполагаемым виновником или с больницей, чей персонал допустил ошибку.
Если обратиться к статистике, то только MDK за 2011 год рассмотрела больше 12,5 тысяч обвинений во врачебной ошибке и почти в трети случаев признала наличие Behandlungsfehler. Но ведь есть еще и пациенты с частными медстраховками, да и клиенты обычных больничных касс обращаются не только в MDK!
Но даже признание факта Behandlungsfehler недостаточно для получения компенсации. Кроме ошибки необходимо, чтобы пациент понес ущерб именно вследствие Behandlungsfehler. Ущерб, связанный с обычным риском выбранного способа лечения не дает права на компенсацию: так же, как и ошибка, не причинившая ущерба! Конечно, даже не повлекшая ущерб ошибка – достаточная причина пожаловаться на врача его начальству, во врачебную палату, в больничную кассу, а в особо тяжелых случаях – даже в прокуратуру. Но денег такая жалоба пациенту не принесет, коли нет ущерба!
Доверяй, но проверяй
Впрочем, любой из нас наверняка предпочтет здоровье любой возможной компенсации. И здесь многое зависит от самих пациентов!
Например, моя знакомая страдает аллергией на большинство антибиотиков (в частности – на пенициллин). Этот факт записан в ее «удостоверении аллергика», которое она постоянно носит при себе на случай, если ей – в бессознательном состоянии – начнут оказывать неотложную помощь. А посещая нового врача, она первым делом сообщает о лекарственной аллергии. Однако однажды это не помешало врачу прописать ей смертельно-опасный в ее ситуации антибиотик пенициллиновой группы. К счастью, знакомая знала этот медикамент и сразу указала врачу на допущенную ошибку.
Похожий случай был и у меня, когда я в качестве переводчика сопровождал престарелого родственника к пульмонологу (специалисту по легочным болезням). Имея список всех регулярно принимаемых пациентом лекарств, врач прописал антибиотик, категорически несовместимый с одним из медикаментов из списка, принимаемом родственником в связи с почечной недостаточностью. Все обошлось благополучно лишь потому, что получив прописанный антибиотик в аптеке, я внимательно прочел листок с сопутствующей информацией и обнаружил указание на несовместимость препаратов. (Аналогичное предупреждение было и в информационном листке к «почечному» лекарству.) С разрешения нефролога (специалист по заболеванию почек) прием «его» препарата был временно прекращен, а курс приема антибиотика начат лишь сутки спустя.
Таким образом, не следует слепо доверять врачу: он – всего лишь человек, а людям свойственно ошибаться. Поэтому всегда следует постараться получить максимально полную информацию и из независимых источников. Большие возможности здесь предоставляет интернет, где можно найти информацию как о заболевании и методах лечения, так и отзывы пациентов (или официальные сведения) о конкретном враче или больнице. До принятия важных решений (например, согласия на операцию или курс лечения) полезно посетить другого врача: возможно у него будет другое мнение. (Еще один мой знакомый избежал таким способом излишней, как выяснилось, и довольно рискованной операции, на которой настаивал его прежний врач.) По бесплатному телефону 0800 / 011 77 33 пациенты также могут получить независимую консультацию и помощь. И, конечно же, надо внимательно знакомиться с информационными листками к прописанным лекарствам или с предложенной пациенту на подпись информацией о рисках, связанных с рекомендованным методом лечения.
Компенсация
Тем не менее, ни один пациент не может полностью исключить риск стать жертвой врачебной ошибки. Что могли сделать пострадавшие, когда врачи под полным наркозом ампутировали «не ту» ногу, повредили сонную артерию или – без предварительного согласия пациента – удалили двадцать (!) зубов за один «сеанс». И как можно избежать нестерпимой боли на операционном столе, если по какой-то причине анестезиолог «забыл» дать обезболивающее средство, но не забыл дать медикаменты, полностью обездвижившие оперируемого? (Все примеры реальные и взяты из немецких СМИ.)
В качестве «моральной» компенсации (или «мести») можно жаловаться в разные инстанции, добиваясь – в зависимости от обстоятельств и характера ошибки – разного рода неприятностей для виновника (увольнение, выговор, лишение права заниматься врачебной деятельностью, уголовное преследование).
Ну а в материальном плане, жертва врачебной ошибки может претендовать, прежде всего, на денежную компенсацию перенесенных страданий (буквально – деньги за боль – Schmerzensgeld). Немецкие деньги за боль не следует путать с более привычной для нас компенсацией морального ущерба: такого понятия немецкое право не знает. Schmerzensgeld платят лишь при наличии физической боли или душевных страданий (которые еще придется доказывать), а сумма такой компенсации относительно невелика по сравнению с российскими или американскими аналогами. Впрочем, в последнее время наблюдается постоянный рост суммы Schmerzensgeld, присуждаемой немецкими судами.
Тем важнее становится роль компенсаций за материальный ущерб: компенсация потери доходов (например, потери зарплаты из-за временной или постоянной утраты трудоспособности и снижения будущей пенсии из-за потерь в зарплате), дополнительных затрат в связи с изменившимся состоянием здоровья (gesundheitsbedingter Mehrbedarf) или наступившей инвалидностью (например, необходимости приспособления жилья к потребностям инвалида – behindertengerechter Umbau), необходимости помощи в ведении домашнего хозяйства, оплаты переобучения на другую специальность (Umschulungskosten) и так далее. В немецких судах действует принцип: по крайней мере, в финансовом отношении, пострадавший от Behandlungsfehler пациент должен быть поставлен в такую ситуацию, как если бы врачебной ошибки не было. В отличие от Schmerzensgeld, компенсация материального ущерба в Германии не уступает зарубежным аналогам. Однако, величину ущерба, его причинно-следственную связь с врачебной ошибкой и сам факт ошибки придется доказать: нередко в суде.
Некоторые формы компенсации (например, Schmerzensgeld) обычно выплачиваются как разовая сумма, другие (например, утраченную часть зарплаты или пенсии) – ежемесячно. Размер иной компенсации может зависеть и от сторонних обстоятельств. Например, компенсация ущерба в связи с потребностью в помощи по ведению домашнего хозяйства (Haushaltsführungsschaden) может быть выплачена в размере фактических затрат на оплату наемного помощника (брутто-зарплата, плюс страховые взносы работодателя), либо (если помощь оказывают родственники пострадавшего) – в меньшем размере (равном нетто-зарплате фиктивного наемного помощника).
Недавние изменения
В 2013 году вступили в силу поправки к тексту SGB V, облегчающие борьбу пострадавших за свои права.
Раньше жертва врачебной ошибки оставалась один на один с профессионалами: медиками, их страховщиком и юристами. Krankenkasse системы gesetzliche Krankenversicherung могла поддержать пострадавшего в борьбе за его права (например, в вопросе о медэкспертизе), но не была к этому обязана. Теперь ситуация изменилась: новая формулировка § 66 SGB V вменяет такую поддержку в обязанность кассам (например, в вопросе организации и проведении экспертиз)!
В ряде случаев стало легче доказать факт ошибки. Среди поправок к SGB V появилась обязанность медперсонала документировать лечебные меры «в непосредственной темпоральной связи с лечением» (im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung). Отсутствие необходимой документации (или «непосредственной темпоральной связи») суды будут расценивать как непринятие соответствующих мер. Но пока неясно, какой промежуток времени между тем или иным лечебным мероприятием и его документированием будет считаться «непосредственной темпоральной связью», а какой – не будет. К тому же никакой закон не может исключить прямой подлог: оформление врачебной документации задним числом – с указанием неправильного времени и неверной информации о медицинских манипуляциях.
Помимо «непосредственной темпоральной связи» в законе появилось еще одно новое понятие: «грубая врачебная ошибка» (grober Behandlungsfehler). Будущее покажет, какие врачебные ошибки (и при каких обстоятельствах) суды будут считать «грубыми» и скажется ли «грубость» ошибок на размере компенсаций их жертв.
Роль страховщиков
В вопросе о компенсациях, пострадавшим приходится иметь дело со страховщиком врача (или больницы), допустивших Behandlungsfehler. Страховые компании не только не спешат раскошеливаться и подвергают сомнению каждую деталь (что является их правом), но зачастую пытаются измотать жертву с помощью различных грязных трюков. Цель: максимально оттянуть выплату компенсаций и заставить согласиться на значительно меньшую сумму, чем положено по закону и в рамках судебной практики.
Поэтому важно с самого начала переговоров о компенсации (еще лучше – уже на стадии медэкспертизы) прибегнуть к помощи адвоката, специализирующегося в соответствующей области права (Medizinrecht, Patientenrecht). Не следует соглашаться на первое же предложение страховщика: ему оно наверняка выгодно, а пострадавшему – вряд ли. И почти наверняка от страховщика можно добиться более высокой компенсации, чем он на первых порах предложил сам.
В вопросе о величине Schmerzensgeld следует помнить, что статистические таблицы сильно отстают от времени. В них до сих пор учитываются судебные решения 90-х годов, когда присуждались намного более низкие суммы. Зато нынешнее время (с его более высокими суммами) учтено непропорционально мало, так как страховщики все чаще предпочитают идти на внесудебные соглашения, опасаясь, что суд заставит заплатить несравненно больше. Реальные сегодняшние компенсации порой оказываются в несколько раз выше «табличных» данных.
Даже если переговоры возьмет на себя адвокат, пострадавшим рано или поздно придется выбирать между внесудебными соглашениями (außergerichtliche Vergleiche) со страховщиком и передачей дел в суд. Самым сложным нередко оказывается выбор в ситуации, когда условия предложенного соглашения достаточно хороши. Отказаться от риска, удовлетворившись предложенной «синицей в руках», или рискнуть погнаться за «журавлем в небе» немецких судов? С одной стороны, условия предложенного соглашения хороши именно потому, что суды все чаще присуждают пациентам все более высокие компенсации. С другой, судебный иск задержит получение компенсации и требует предварительных расходов, а исход иска невозможно предсказать…
