Согласно проведённым в Германии научным медицинским исследованиям, дети и подростки являются единственной группой населения, чьё состояние здоровья за последние 20 лет ухудшилось. Одно из важных направлений решения этой проблемы – санаторное лечение, которое оказывают 96 детских реабилитационных клиник.
Реабилитация, то есть санаторное лечение, находится в ведении учреждений Государственного пенсионного страхования (Gesetzliche Rentenversicherung, GRV) и Государственного медицинского страхования (Gesetzliche Krannkenversicherung, GKV). Оплачивают они одинаковые услуги. Правовая база определяется законами социального кодекса (Sozialgesetzbuch, SGB), сведёнными в том V (медицинское страхование) и том VI (пенсионное страхование).
Наиболее полно, на мой взгляд, цели реабилитации представлены в § 31 Abs. 1, Nr. 4 SGB VI: санаторное лечение предоставляется детям в случае, «если таким образом можно будет с определённой долей вероятности устранить серьёзные нарушения здоровья или существенно улучшить повреждённое здоровье или восстановить его – wenn hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt oder eine beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann».
Общий смысл условий клинической реабилитации, изложенных в §§ 10 и 40 SGB V, можно передать следующим образом: санаторное лечение предоставляется хронически больным детям, которым после проведенного лечения требуются дополнительные оздоровительные меры.
Как оформляется запрос на реабилитацию ребёнка или подростка, в том числе с сопровождающим лицом?
Вместе с лечащим врачом составьте ходатайство о лечении ребёнка в реабилитационной клинике с учётом положений, изложенных в §31 SGB VI, §23 и §40 SGB V. Оно должно основываться на результатах медицинских обследований и соответствующих показаниях.
Необходимые формуляры можете получить непосредственно в вашей страховой кассе, а также в интернете. Некоторые реабилитационные клиники выставляют формуляры на своих сайтах. При желании укажите необходимость матери или отца сопровождать ребёнка и выбранную реабилитационную клинику.
Получив ваше заявление, страховая касса проверяет его правомочность. Согласно § 11 Основных положений о реабилитации, принятых Совместным всегерманским комитетом врачей и больничных касс (Gemeinsame Bundesausschuss der Aertze und Krankenkassen), врач, предписывающий санаторное лечение, должен иметь дополнительную специализацию в области реабилитационной медицины.
Кроме того, медицинской службой (Medizinischer Dienst der Krankenversichrung, MDK) производится проверка необходимости санаторного лечения. Подробные сведения об этой службе можно найти, в частности, на её сайте: www.mdk.de. Эта процедура занимает около месяца, так что не волнуйтесь, не получив немедленного ответа. Он к вам придёт, принеся радость – согласие на оплату лечения или растерянность и горечь – отказ. Как действовать в случае отрицательного решения мы рассмотрим подробно ниже.
Если касса принимает оплату реабилитации, из клиники поступит сообщение о времени прибытия. Если это время вам не подходит, созвонитесь с клиникой и попытайтесь перенести время лечения. У вас есть шанс получить новый «термин».
Каковы показания для получения санаторного лечения?
Прежде всего, это заболевания дыхательных путей (например, бронхиальная астма), аллергии, нарушения органов движения, осанки, общего развития, обмена веществ, енурез, кожные заболевания (например, нейродермит), нейропедиатрические, психосоматические и психические расстройства.
К показаниям на реабилитацию относится и ожирение, но при определённых условиях. Только диагноза «ожирение»(Adipositas) недостаточно; он рассматривается в том случае, если возникли осложнения, которые должны быть указаны в назначении.
Как найти подходящую реабилитационную клинику?
Предложение представляет страховая компания. Но вы может попросить совета у лечащего врача и самостоятельно выбрать лечебное учреждение. Своё пожелание направьте в страховую компанию, которая должна его учесть (право выбора-Wahlrecht определено § 9 SGB IX).
Как долго продолжается санаторное лечение?
Для детей до 14 лет – от четырёх до шести недель (§23 Abs. 7 SGB V).
Как часто можно ребёнку получать санаторное лечение?
Как правило, раз в четыре года, но при необходимости и чаще.
Сколько стоит лечение?
Для детей и подростков до 18 лет – полностью бесплатно (§ 31 SGB VI).
Ребёнку необходимо сопровождение при реабилитации. Кто оплачивает расходы?
Теоретически расходы сопровождающего лица оплачивает та же страховая компания, что дала разрешение на лечение ребёнка.
К сожалению, на практике всё не так просто. Иногда лечение в реабилитационной клинике ребёнку предоставляется, но сопровождающему лицу (родителям, опекунам, старшим братьям и сёстрам) в оплате отказывают. В таких случаях рекомендуется получить от лечащего врача справку, что ребёнок подвергнется «стрессу разлуки», и, приложив такое обоснование, направить протест в страховую компанию. А ещё лучше эту причину указать сразу при составлении ходатайства.
В реабилитации отказано, что делать?
Такой возглас, чтобы не сказать вопль, можно встретить в огромном количестве на сайтах, где приводится переписка товарищей по несчастью – родителей, получивших отказ на запрос санаторного лечения ребенка. Вот одно из писем:
«Сегодня мы получили сообщение, что касса пенсионного страхования отказала в санаторном лечении нашего сына.
Они пишут:
«Согласно § 31 SGB VI, санаторное лечение детей оплачивается в случае, когда ожидается, что таким образом будет предотвращена существенная угроза здоровью или повреждённое здоровье будет значительно улучшено или здоровье может быть восстановлено, что окажет влияние на последующую трудоспособность. (Текст немного сокращён). Нами установлено, что к вашему ребёнку это неприменимо».
Далее мама просит совета: «Как мне с этим бороться? Сначала они переписывают текст закона, а потом просто утверждают, что мы ему не соответствуем. И без всяких обоснований. Имею ли я право в этом случае привлечь экспертов Медицинской службы?»
Ответы на письмо: Обязательно направьте протест (Wiederspruch)! Он нередко приводит к положительному результату. По вашему запросу Вы можете получить помощь экспертов MDK.
Далее умудрённые борьбой с ведомствами родители советуют: напишите в страховую компанию срочно такое, например, письмо:
Обычная шапка, номер дела…
Уважаемые господа…
На Ваше письмо от … я направляю протест. Обоснования будут представлены позднее. Для обоснования моего протеста настоящим прошу согласно SGB X §25 представить возможность ознакомиться с документами, на основании которых было принято решение. Прошу Вас выслать мне их копии.
С уважением …
По-немецки это выглядит следующим образом:
Sehr geehrte…,
gegen Ihren Bescheid vom… lege ich Widerspruch ein. Die Begründung reiche ich nach. Um meinen Widerspruch begründen zu können, beantrage ich hiermit gemäß SGB X, § 25 Akteneinsicht. Bitte senden Sie mir Kopien der Ihnen vorliegenden Unterlagen zu, auf deren Grundlage Sie den Bescheid erteilt haben.
Mit freundlichen Grueßen
Пенсионная или медицинская страховая компания перепроверяет своё решение и в некоторых случаях подключает экспертов MDK. Нередко после апелляции приходит разрешение, так что, не колеблясь и не медля, воспользуйтесь вашим правом на опротестацию решения. Подобным же образом следует действовать, если вы не согласны с предлагаемым лечебным учреждением. Срочно запрашивайте направление в желаемую реабилитационную клинику.
Многоопытные родители советуют также в случае повторного отрицательного решения подать возражение ещё раз или передать дело в социальный суд (Sozialgericht). Обязательного привлечения адвоката к ведению дела не требуется. Как правило, в данных случаях истец не несёт судебных расходов.
Другой вариант – подать ходатайство на реабилитацию ещё раз на следующий год.
Теперь посмотрим, что нам скажут не захлёстнутые эмоциями родители, а профессионалы. Обратимся к одному из ведущих специалистов – председателю рабочего объединения «Реабилитация детей и подростков в Федеративной республике Германия» (Arbeitsgemeischaft Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen – Bundesrepublik Deutschland e. V.) Вольфгану Нимайеру (Wolfgang Niemeyer).
Он разъясняет: «Запросы на стационарное реабилитационное лечение, к сожалению, нередко получают отказ, примерно в 50% случаев, как от касс пенсионного, так и медицинского страхования. Один из аргументов отказа – не полностью исчерпаны возможности амбулаторного лечения. Поскольку в нашей системе здравоохранения действует основополагающий принцип: амбулаторное лечение прежде стационарного. Против такого решения ответственные за воспитания ребёнка лица могут подать апелляцию. Очень важно, чтобы она была подана вовремя и не только родителями. Требуется подтверждение врача, который даст квалифицированное обоснование. Медицинская служба внимательно изучает возражение и проводит проверку. Опыт показывает, что в 90% случаев на апелляцию поступает положительный ответ. Поэтому мы советуем родителям в обоснованных случаях подавать протест».
Обратите внимание: не зря господин Нимайер употребил понятие «обоснованные случаи». Читая переписку родителей, иногда я встречала удивительные, на мой взгляд, запросы. Например, мама просит принять её двухлетнего ребёнка в санаторий, в то время как лечение в таких учреждениях оказывают детям старше четырёх лет.
Другая родительница пишет возмущённый протест, поскольку страховая касса оплатила лечение её сыну с диагнозом «нарушение концентрации внимания, гиперактивность», но без сопровождения. В апелляции в очень эмоциональной форме высказывается требование оплатить пребывание в санатории ей и младшему брату десятилетнего мальчика. Обоснование – ребёнок будет скучать без мамы и братика. Не могу судить, насколько веские причины обусловили такие требования, но надо всё-таки быть реалистами и взвешено подходить к своим пожеланиям.
Итак, подведём итоги этого раздела.
Получив отрицательный ответ на ходатайство о представлении реабилитации ребёнку, не отчаиваётесь и не опускайте рук, а действуйте.
Обговорив с врачом, рекомендовавшим санаторное лечение, направьте в течение месяца возражение против решения об отказе. Подчёркиваю: не упустите сроки подачи апелляции – в течение одного месяца со дня получения решения страховой компании.
Протест подаётся от лица застрахованного. Поскольку в нашем случае речь идёт о несовершеннолетнем ребёнке – от лица родителей.
Форма возражения произвольная.
Следует также обязательно приложить (или дослать) обоснования врача.
Если на апелляцию вам снова придёт отказ, в течение месяца можете подать жалобу в социальный суд.
В получении дополнительной информации и разрешении сложных вопросов вам может помочь Die Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen – Bundesrepublik Deutshland e.V
Herrn Wolfgang Niemeyer (1. Vorsitzender)
Cecilienhoehe 3
55 543 Bad Kreuznach
Tel.: 06 71/83 55 – 167
Fax: 06 71/3 50 84
eMail: info@arbeitsgemeinschaft-kinderrehabilitation.de
Internet: www. Arbeitsgemeinschaft-kinderrehabilitation.de
