В системе gesetzliche Pflegeversicherung с 1.1.2017 вместо прежних четырёх «ступенек» потребности в уходе (Pflegestufen 0-III; на самом деле их было больше — из-за учёта дополнительных обстоятельств, влияющих на размер выплат) появились пять «степеней» (Pflegegrade 1-5).
Обладателей прежних Pflegestufen причислили к одной из четырёх новых Pflegegrade 2-5 без дополнительной аттестации по новым правилам. Низшая степень (Pflegegrad 1) осталась зарезервирована для «новичков», которые раньше вообще не имели шансов на помощь по уходу.
Для того чтобы впервые получить Pflegegrad, надо подать заявление на аттестацию (Begutachtung) и пройти её. Так же следует поступить и тем, кто хочет повысить имеющуюся степень. Многим из тех, кто к 1 января без аттестации автоматически получил Pflegegrad вместо прежней Pflegestufe, может полагаться более высокая новая степень, чем автоматически присвоенная. Им стоит подать заявление и пройти Begutachtung.
Аттестация
Begutachtung, как и прежде, проводят специалисты MDK – медслужбы больничного страхования. MDK не зависит от конкретной больничной кассы как отдельной организации, но склонна отстаивать коллективные интересы касс. Любое сомнение будет, как правило, истолковано в ущерб вам.
Новые правила для Begutachtung сокращённо называются NBA (от Neues Begutachtungsassessment). От прежних они отличаются меньшим вниманием к количеству секунд и минут, затрачиваемых на помощь в проведении (или на само проведение) той или иной процедуры (скажем, умывания). Теперь важнее, насколько самостоятелен застрахованный при исполнении процедуры. Кроме того, в NBA выросла роль психического состояния застрахованного, тогда как раньше почти исключительное внимание уделялось состоянию телесному (а учёт дементности или психической отсталости ввели дополнительно, фактически удвоив число Pflegestufen).
Оценка состояния производится путём начисления очков (Punkten) за те или иные умения (вернее – неумения и проблемы) застрахованного. Решение о Pflegegrad принимается в соответствии с набранной суммой (от 0 до 100): меньше 12,5 Punkten – отказ в Pflegegrad, 12,5 и более – Pflegegrad 1, 27 и более – Pflegegrad 2, 47,5 и более – Pflegegrad 3, 70 и более – Pflegegrad 4, 90-100 – Pflegegrad 5.
Punkten начисляются при обнаружении проблем в следующих областях:
1) подвижность (Mobilität) – способность ходить, сидеть, менять положение в постели;
2) понимание и общение (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) – способность принимать решения, узнавать людей и места, производить сложные действия;
3) поведенческие и психические проблемы (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) – бессмысленные движения, агрессия, бредовые представления, иррациональные страхи, депрессия;
4) самообслуживание (Selbstversorgung) – насколько самостоятельно может одеться-раздеться, умыться, поесть и так далее;
5) медицинское самообслуживание (Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen) – насколько самостоятельно может принимать необходимые лекарства, делать предписанные упражнения и так далее;
6) повседневная жизнь (Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte) – насколько самостоятельно может общаться с людьми и обустроить повседневное течение жизни.
Детали и правила начисления очков занимают сотни страниц. Неудивительно, что специалисты считают NBA крайне сложной системой. Но принцип ясен: чем больше проблем в каждой из вышеперечисленных областей, тем больше очков должны начислить. Бесплатный онлайн-калькулятор по адресу: www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/#rechner может помочь прикинуть, сколько очков вы наберёте по новым правилам.
Без начисления очков дополнительно оценивается способность к самостоятельным действиям вне дома (außerhäusliche Aktivitäten) и ведению домашнего хозяйства (Haushaltsführung). На Pflegegrad (и последующие выплаты по уходу) эти оценки не влияют, но должны помочь посторонним специалистам при планировании ухода.
За сравнительно короткое время пришлый специалист (Begutachter) может не заметить или недооценить важные обстоятельства. Поэтому полезно письменно описать основные проблемы, возникающие в повседневной жизни. Ещё лучше вести (на протяжении двух недель перед Begutachtung или дольше) максимально подробный дневник ухода (Pflegetagebuch), записывая абсолютно все ситуации, когда потребовался уход (время, какого рода уход, продолжительность ухода и так далее). Копии записей и дневника (либо их переводов на немецкий) передать специалисту сразу после его прихода. Или передать оригиналы, а копии оставить себе. Многие кассы предоставляют своим застрахованным готовый (но ещё не заполненный) Pflegetagebuch.
Аттестация детей
Потребность ребёнка в уходе необязательно является следствием болезни или инвалидности. Поэтому Begutachtung детей проводится по собственным правилам (вышеупомянутый онлайн-калькулятор это делать не умеет). Главное отличие в том, что возможности ребёнка сравниваются с возможностями его здоровых сверстников и очки начисляются лишь в случае разницы и в зависимости от того, насколько она велика. Проводят Begutachtung другие специальные эксперты (знакомые именно с правилами для детей), но их пришлёт всё та же MDK.
В остальных отношениях систематика начисления очков для детей большинства возрастов близка к начислению очков для взрослых. Только для детей самого младшего возраста (младше 18 месяцев) систематика щедрее, чем для взрослых или детей постарше, что облегчает им набор «проходной» суммы.
Заявление
Begutachtung проведут лишь после того, как застрахованный (или его законный представитель) подаст соответствующее заявление (Antrag), а Pflegegrad назначат не раньше даты самого заявления. Соответствующее заявление называется «Antrag auf Einteilung in einen Pflegegrad». Если речь о попытке повышения уже имеющейся степени, можно для определённости добавить прилагательное («in einen höheren Pflegegrad»). Первичное заявление можно подать устно (по телефону или зайдя в кассу нуждающегося в уходе), либо написав неформальное письмо. Касса, в свою очередь, пришлёт необходимые формуляры.
В официальных текстах говорится о заявлении, подаваемом в кассу по уходу (Pflegkasse). На деле в этой роли выступает больничная касса (Krankenkasse) нуждающегося в уходе застрахованного.
Обжалование отказа
Через некоторое время после заявления и Begutachtung касса примет решение – на основе результатов Begutachtung. Об этом решении касса письменно сообщит, прислав официальный документ (Bescheid). Решение может оказаться неудовлетворительным (отказ или отнесение к недостаточно высокой степени нуждаемости). Тогда его можно обжаловать в месячный срок, подав письменное возражение (Widerspruch). Как, вероятно, знает большинство читателей, Widerspruch – это обычное деловое письмо в организацию, приславшую Bescheid (в данном случае – в кассу). Из его текста должно быть ясно, против какого документа вы возражаете, кто является автором возражения, письмо должно быть подписано, иметь дату… Обоснование возражения (Begründung) может быть прислано ещё на месяц позже (тогда об этом надо упомянуть в тексте Widerspruch).
Вовремя написать Widerspruch – дело нехитрое. Намного сложнее подготовить убедительное обоснование. Прежде всего, следует попросить Akteneinsicht ознакомить вас или вашего представителя с итогами Begutachtung и другими документами). Pflegetagebuch может помочь оспорить заключение эксперта, если его утверждения противоречат реалиям вашей повседневной жизни, отражённым в дневнике.
Помощь с обоснованием
Лучше не готовить Begründung самому, а обратиться за квалифицированной помощью. Прежде всего, её может оказать выбранный вами адвокат (среди них есть русскоязычные или имеющие говорящих по-русски помощников). Если вы малообеспечены (например, получаете базовое обеспечение в старости и по нетрудоспособности), вы имеете право на Beratungshilfe – оплату государством досудебной юридической помощи и представительства. Ваше финансовое участие ограничено разовым сбором (15 евро Beratungshilfegebühr), причём адвокат имеет право отказаться от этих денег (если это для вас важно, сразу поговорите с ним об этом!).
Оформить Beratungshilfe в местном суде (Amtsgericht) можно самостоятельно – подав заявление и получив Beratungshilfeschein (документ о праве на Beratungshilfe). Также понадобятся паспорт, для иностранца – вид на жительство (если не вклеен прямо в паспорт), справка о прописке (если не указана в предыдущих документах), документы о доходах и документы, относящиеся к спору с кассой. А можно поручить оформление Beratungshilfe самому адвокату (следует иметь при себе вышеупомянутые документы). В таком случае следует сразу же заявить, что уже эта (самая первая) консультация и оформление Beratungshilfe должны проходить в рамках и за счёт самой Beratungshilfe (иначе есть риск, что адвокат выставит вам счёт).
Альтернативно можно стать членом общества, оказывающего «своим» бесплатную досудебную помощь в области социального права (Sozialrecht). Помощь бесплатна, но членство связано с уплатой регулярных взносов и, нередко, – разового вступительного взноса. Как пример такого общества упомяну Sozialverband VdK (www.vdk.de) с земельным отделением в Дюссельдорфе (Fürstenwall 132, тел. 0211 / 38412-0) и множеством филиалов. Например, есть консультационный пункт в Бонне (Bendenweg 101, тел. 0228 / 18031660) и полноценный филиал в Кёльне (Sachsenring 67, тел. 0221 / 20513-0).
Кроме того, вам могут помочь в самых разных местах. Скажем, юрист или социальный работник вашей религиозной организации (или даже не вашей, если обратиться в католический «Каритас» или к евангелической церкви). Где-то рядом с вами наверняка есть один из множества консультаций и социальных проектов (для женщин, иностранцев, инвалидов, социально-незащищённых слоёв и так далее), способных помочь или перенаправить туда, где помогут.
Не следует забывать и о UPD (бесплатный телефон для консультаций на русском – 0800 / 01177-24, прочие контактные данные – по адресу www.patientenberatung.de). Эта независимая организация консультирует пациентов в том числе и при спорах с кассой. Как минимум, там могут подсказать, куда вам стоит обратиться.
О том, какие права даёт та или иная признанная степень инвалидности, я расскажу в следующей статье.
