Домашние врачи и специалисты все чаще предлагают пациентам IGeL (individuelle Gesundheits-Leistungen) – услуги по диагностике и лечению, оплачиваемые из собственного кармана. При этом многие из них бесполезны или даже вредны.
Доходное дело
Немецкие врачи предлагают не менее 360 IGeL – от акупунктуры до ультразвукового обследования, от ударно-волновой терапии до измерения внутриглазного давления с целью раннего обнаружения глаукомы. В список постоянно добавляются новые услуги, которые называются у врачей по-разному и оплачиваются по разным расценкам. Пациенты платят за дополнительные медицинские услуги не менее 1,5 млрд. евро в год.
По результатам опроса, проведенного Научным институтом АОК (WIdO), в 2001 году предложение воспользоваться IGeL как минимум однажды услышали 8,9% членов государственных больничных касс. В 2012 году данный показатель вырос до 29,9%, а за последние двенадцать месяцев достиг 33,3%. Наиболее активны в этом отношении стоматологи, далее следуют гинекологи и окулисты. Чаще всего они предлагают ультразвуковые обследования, измерение внутриглазного давления и анализы крови.
Не менее трети пациентов, получивших предложение о IGeL, отвечают согласием, но только 40% из них предварительно наводят соответствующие справки. Половина делает это в интернете, а четверть обращаются к другому специалисту. Остальные же настолько доверяют врачу, что ограничиваются той информацией, которую им сообщают.
Medizinische Fachangestellte и сами врачи используют различные уловки, чтобы вселить в пациента неуверенность и страх и, наращивая психологическое давление, заставить его согласиться на IGeL. Нередко от пациентов, отказавшихся от IGeL, требуют подписать формуляр с подтверждением этого факта. Встречаются и более вопиющие случаи, например, когда пациенту приходится платить за IGeL большую сумму, чем та, о которой он договаривался с врачом, или человека, отказавшегося от измерения внутриглазного давления, вообще не записывают на прием к окулисту.
Права и обязанности
Пациент имеет в отношении IGeL определенные права, тогда как на врача возложены соответствующие обязанности.
Врач не имеет права ставить услугу, оплачиваемую больничными кассами, в зависимость от предварительного согласия пациента на IGeL. Ему запрещено отказывать больному, не согласившемуся на IGeL, в лечении, а тем более отказывать ему в приеме. Врач также не вправе требовать подписать формуляр, освобождающий его от ответственности при отказе пациента от IGeL, а пациент не обязан подписывать подобные бумаги. О неподобающем поведении врача можно сообщить в Kassenaerztliche Vereinigung, врачебную палату (Aerztekammer или Bundesaerztekammer) или потребительский центр (www.igel-aerger.de).
Пациенту, получившему предложение об IGeL, нельзя поддаваться на запугивания и позволить загнать себя в цейтнот, поскольку дополнительные услуги никогда не бывают срочными или неотложными. Необходимо попросить у врача время на размышление и узнать в своей больничной кассе, входит ли данная услуга в ее каталог или может ли она оплатить предложенную процедуру как для больного, относящегося к группе риска. Необходимо также настаивать на предоставлении предварительной сметы расходов (Kostenvoranschlag) в письменном виде, заключении письменного договора на оказание соответствующей услуги и выставлении детального счета. Стоимость дополнительных услуг определяется в соответствии с Положением о порядке уплаты и размере врачебных гонораров (Gebuehrenordnung für Aerzte – GOAE) и зависит от длительности и трудоемкости процедуры. К стоимости анализов прибавляется плата за медицинские процедуры типа забора крови и консультации врачей.
Информация к размышлению
Пациент имеет право на детальные разъяснения от врача по поводу того, какую пользу принесет предлагаемая IGeL именно ему. Это обоснование желательно представить в больничную кассу, которая может согласиться оплатить или компенсировать расходы. Так, некоторые государственные больничные кассы добровольно оплачивают определенные медицинские услуги типа гомеопатии или остеопатии.
Следует также узнать, насколько проверенным является предложенный метод, и почему врач считает недостаточными услуги, оплачиваемые больничной кассой? С какими рисками связана предлагаемая процедура, и что следует предпринять при обнаружении отклонений от нормы? Некоторые IGeL, особенно большинство обследований, направленных на раннее обнаружение рака, наряду с возможной пользой могут принести реальный вред. И если врач «забывает» сообщить об этом, он нарушает свои обязанности по разъяснению (Aufklaerungspflicht).
Настоятельно рекомендуется также самостоятельно навести справки о предлагаемой IGeL. Это можно сделать в независимых консультативных центрах для пациентов, центрах женского здоровья, информационных службах по профилактике онкологических заболеваний, в государственных больничных кассах («горячие линии» и вебсайты), на порталах www.igel-aerger.de и www.gesundheitsinformation.de Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) или из брошюры «Selbst zahlen?» на сайте www.igel-check.de Bundesaerztekammer и Kassenaerztliche Bundesvereinigung.
Medizinische Dienst des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (MDS) три года назад организовал IGEL-Monitor (www.igel-monitor.de или бесплатное App для айфонов и Android-смартфонов из App-Store или с www.igel-monitor.de/app.htm). Комиссия, состоящая из врачей и ученых, оценивает отдельные медицинские услуги, предлагаемые в частном порядке, и изучает имеющиеся результаты исследований по этому поводу. На сайте также имеется информация о том, какие сходные услуги предлагают государственные кассы, и какую максимальную плату вправе требовать врачи за диагностику и лечебные процедуры в рамках IGeL.
Некоторые дополнительные услуги, безусловно, полезны отдельным категориям лиц – скажем, профилактические прививки при поездках в экзотические страны или обследование на возможность заниматься дайвингом для желающих посещать курсы аквалангистов. Но многим из 34 рассмотренных услуг комиссия поставила плохие оценки.
Отрицательная оценка
Государственные больничные кассы оплачивают только те обследования, анализы и процедуры, которые включены в каталог предоставляемых ими услуг. Они охватывают лишь незначительную часть диагностических и лечебных возможностей, которыми располагает современная медицина. Тем не менее, не каждый человек нуждается в обследованиях, оплачиваемых в частном порядке. Дополнительная диагностика обычно имеет смысл лишь тогда, когда она ориентирована на целенаправленный поиск определенной болезни, поддающейся профилактике и/или лечению.
Одна из наиболее часто предлагаемых IGeL – измерение внутриглазного давления (Messung des Augeninnendrucks) для раннего обнаружения глаукомы. Эксперты MDS поставили этому методу отрицательную оценку, поскольку он не слишком надежен и может повлечь за собой ненужные дополнительные обследования и лечение. Кроме того, профилактическое измерение внутриглазного давления представляет собой IGeL, тогда как при конкретном подозрении на глаукому больничная касса оплачивает не только это, но и другие обследования. Предлагаемая же окулистами в качестве IGeL офтальмоскопия (Spiegelung des Augenhintergrunds) показана при таких заболеваниях, как гипертония и диабет. Но в рамках программ для хронических диабетиков домашний врач и так раз в год направляет пациента на офтальмоскопию.
Отрицательную оценку получило и определение иммуноглобулина G (IgG) для диагностики аллергии на продукты питания, предлагаемое отдельно или в составе «Immun-Check». С точки зрения иммунобиологии оно вообще бесполезно, поскольку за аллергию «ответственны» иммуноглобулины другого типа. Ученые также не обнаружили связи между высокой концентрацией IgG и симптомами аллергии. Это может повлечь за собой беспочвенный отказ от определенных продуктов и в худшем случае привести к недоеданию. Кроме того, при конкретном подозрении на аллергию соответствующий тест с использованием других методов оплачивает больничная касса, тогда как тест на иммуноглобулин G в качестве Allergie-Check относится к IGeL.
Не рекомендуется и профилактическое определение активности протеина С в качестве Thrombose-Check. Врожденная повышенная склонность к свертыванию крови – только один из многих факторов, способствующих развитию тромбоза. При конкретном подозрении или врожденном нарушении свертываемости крови больничные кассы оплачивают не только определение протеина С, но и другие обследования, тогда как в остальных случаях этот анализ представляет собой IGeL.
Отрицательно относятся эксперты и к ядерно-резонансной или магнитно-резонансной томографии (MRT) для ранней диагностики деменции и болезни Альцгеймера, поскольку медицина пока не располагает возможностями предотвратить эти болезни. А при конкретном подозрении больничная касса оплачивает надлежащие диагностические мероприятия, при необходимости включая MRT.
Нецелесообразен и Nieren-Check для людей от 35 лет, предусматривающий определение цистатина С и альбумина и использование тестовых плосок для диагностирования почечной недостаточности. В большинстве случаев предрасположенность к болезни можно выявить при регулярном прохождении оплачиваемых больничной кассой Check-up.
Тесты для мужчин
Немалую часть пациентов, получающих предложения о IGeL, составляют образованные и хорошо зарабатывающие женщины. Но как минимум два диагностических теста, получивших отрицательную оценку, ориентированы главным образом или исключительно на мужчин. NMP22-Test для раннего обнаружения рака мочевого пузыря ненадежен и часто дает ложные положительные результаты, «пропуская» реальные случаи рака. Не внушает особого доверия и PSA-Test для выявления рака предстательной железы. 160 из 1000 мужчин, у которых результаты указывают на наличие отклонений, после биопсии узнают, что стали жертвами «ложной тревоги», а 20 на основании ошибочного диагноза подвергаются ненужному оперативному вмешательству или облучению.
