Результаты анализов и обследований, выраженные в цифрах, являются краеугольным камнем современной медицины, предупреждают о рисках и дают шансы на излечение.
Болезнь на пороге
Врачи привыкли с первого взгляда оценивать значение цифр в результатах лабораторных анализов и обследований. Но выводы, делаемые ими на основании этих цифр, меняются по мере развития медицины и утверждения новых постулатов. Так, до 1980-х годов при оценке показателей кровяного давления нормальным считалось верхнее значение, не превышающее количества прожитых лет + 100. Таким образом, 75-летний человек с верхним давлением 175 в те годы считался здоровым, тогда как в наше время его причислили бы к гипертоникам, нуждающимся в лечении.
Значение таких показателей, как вес, кровяное давление, уровень сахара в крови и содержание жиров, связано с исследованиями самых распространенных заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых. В 50-е годы прошлого века в США для изучения причин этих болезней впервые обследовали население целого города. Тогда было доказано, что курильщики, люди с избыточным весом и гипертоники с повышенным содержанием холестерина в крови подвержены более значительному риску инфарктов миокарда и инсультов. Тем самым была заложена основа модели факторов риска, используемой и по сегодняшний день. Однако и ныне у медиков нет единого мнения о том, какие именно значения клинических параметров считать пороговыми и требующими медикаментозного лечения.
Критическое давление
Наиболее актуальным примером является дискуссия о показателях кровяного давления, свидетельствующих о гипертонии. Несколько десятилетий все врачи считали, что диагноз гипертония ставится тогда, когда кровяное давление превышает пороговый показатель 140/80 мм рт.ст., причем первое число означает систолический показатель, а второе – диастолический. Однако в 2017 году американские сообщества кардиологов заявили об изменениях в диагностике гипертонии. Повышенным стало считаться давление от 130/80. В результате 28 млн. американцев из здоровых людей одномоментно превратились в гипертоников.
Американские эксперты обосновали свое решение, прежде всего, результатами исследования SPRINT. Его участниками были пожилые люди, страдающие гипертонией и подверженные повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. Медики хотели выяснить, достаточно ли с помощью медикаментов «сбить» их давление до 140/80 – или желательно снизить его еще сильнее, а именно до 120/80. Вскоре выяснилось, что более значительное снижение давления вело к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Впрочем, европейские врачи сразу начали упрекать своих американских коллег в целом ряде методологических недостатков и просчетов и решили сохранить прежний пороговый показатель. Нормой теперь считается верхнее значение от 120 до 129 мм рт. ст и нижнее от 80 до 84 мм рт. ст. Показатели до 139/89 мм рт. ст. считаются верхним пределом нормы («hochnormal»). Тем не менее, уже и в Европе медики стараются снижать кровяное давление у гипертоников более последовательно и уделяют больше внимания раннему выявлению гипертонии. Они считают, что каждый взрослый старше 30 лет должен хотя бы время от времени контролировать свое кровяное давление, для чего необходимо измерять его как минимум два дня не менее трех раз в день. Подобный контроль особенно актуален в свете того, что 20% жителей Германии вообще не знают о своем повышенном давлении.
Медленное наступление
На раннее предупреждение потенциальных пациентов делают ставку и диабетологи. Сотрудники Немецкого центра по изучению диабета в Дюссельдорфе с 2009 года обследуют пациентов в рамках самого масштабного в стране исследования этой болезни. По их мнению, в большинстве случаев первым указанием на развитие диабета является уровень сахара в крови (Blutzuckerspiegel). Натощак и перед едой (Nuechternblutzucker) он должен составлять от 60 до 100 мг на децилитр или 3,3-5,5 ммоль на литр. После трапезы нормальными считаются значения от 90 до 140 и уж во всяком случае, не более 160 мг на децилитр (5,0-7,2 и до 8,9 ммоль на литр). Медики установили, что показатель Nuechternblutzucker начинает медленно, но уверенно повышаться еще за десять лет до диагностирования диабета типа 2. Таким образом, уровень сахара до 125 мг на децилитр (6,9 ммоль на литр) натощак и до 199 мг на децилитр (9,9 ммоль на литр) после трапезы свидетельствует о преддиабетическом состоянии (Praediabetes), а еще более высокий – о наличии диабета.
Более информативным считается тест на определение сахарной нагрузки (Zuckerbelastungstest). Пациент выпивает сахарный раствор, а перед этим и через два часа делается анализ крови на содержание сахара. Для раннего обнаружения диабета используется также показатель долгосрочного содержания сахара в крови (Langzeitblutzuckerwert – HbA 1c).
Убийственный фактор
Диабет, повышенное кровяное давление, избыточный вес и нарушения жирового обмена медики называют «смертельным квартетом», существенно уменьшающим продолжительность жизни пациентов. Особую роль в нем играют нарушения жирового обмена, тем более что сами пациенты никак не ощущают, что содержание жиров в их крови превышает допустимую норму. Да и показатель общего холестерина, определяемый в рамках профилактического обследования, или Check-up, в данном случае не является достаточно надежным. В принципе, он не должен превышать 200 мг на децилитр крови, а содержание триглицеридов – 150 мг. Важнейшим же индикатором нарушений жирового обмена считается LDL-Cholesterin, или «плохой» холестерин. При повышенном содержании его в крови он может откладываться на стенках сосудов. Решение о том, следует ли снижать уровень LDL-холестерина посредством приема статинов, и насколько именно, принимается с учетом пола, возраста, веса, семейной предрасположенности и индивидуального риска, – в частности, имеющихся проблем со здоровьем. Чем ниже риск в целом, тем более высокие показатели считаются допустимыми для конкретного человека. Поэтому в зависимости от персональных предпосылок пороговыми считаются значения в 70, 100 или 115 мг на децилитр крови, а при незначительном риске даже еще более высокие. Улучшению прогнозов способствует изменение образа жизни, включая переход на преимущественно средиземноморскую диету с обилием овощей, полезными растительными маслами и уменьшением потребления мяса, активное движение и избавление от лишних килограммов. Благодаря этому с «плохим» холестерином иногда удается справиться и без медикаментозной терапии.
Лишние килограммы
Одним из немногих клинических параметров, которые каждый может определить самостоятельно и без лабораторных исследований, является индекс массы тела, или Body-Mass-Index (BMI) – отношение веса в килограммах к росту в метрах, возведенному в квадрат. Около двадцати лет назад Всемирная организация здравоохранения постановила, что нормальный вес имеют люди с BMI от 18,5 до 24,9. BMI более 30 означает тучность (Fettleibigkeit) или ожирение (Adipositas). Это весьма актуально для Германии, в которой 36% взрослых имеют избыточный вес (uebergewichtig), а 18% являются тучными (fettleibig). В дополнение к BMI эксперты советуют измерять окружность талии. Мерная лента в положении стоя оборачивается вокруг живота посредине между нижним ребром и костями таза, а само измерение осуществляется на выдохе. У женщин окружность талии не должна превышать 80 см, у мужчин – 94 см.
И хотя BMI не учитывает ни возраста, ни того, определяется ли вес в большей степени мышцами или жиром, он все-таки дает ученым, медикам и самим пациентам возможность хотя бы приблизительно оценивать риски. Для некоторых больных диабетом BMI, как показали исследования, может даже служить серьезным побудительным стимулом. Пациент, которому удается в первые шесть лет после постановки диагноза уменьшить свой BMI хотя бы на несколько процентов, имеет хорошие шансы полностью излечиться от диабета типа 2. А при добавлении движения в повседневную жизнь и переходе на более здоровое питание вместе с лишними килограммами чаще всего снижается и кровяное давление или уровень холестерина.
