Человеку, нуждающемуся в уходе, или его родственникам для признания потребности в уходе и получения Pflegegrad предстоит пройти не слишком долгий, но достаточно тернистый путь. Одним из основных его этапов является встреча с экспертом Медицинской службы больничного страхования.
Первые шаги
Людям, нуждающимся в уходе, следует начинать с подачи краткого письменного заявления в произвольной форме (Antrag auf Pflegeleistungen или Hilfe zur Pflege) в свою больничную кассу. Члены государственных больничных касс автоматически застрахованы и в системе страхования по уходу. Обладатели частных медицинских страховок должны обращаться в свою страховую компанию. Письмо может написать и подписать как сам человек, нуждающийся в уходе, так и другое лицо, имеющее соответствующие полномочия или доверенность (Vollmacht). На заявлении обязательно указывают дату. Желательно также сделать его ксерокопию.
С заявлением можно обращаться в кассу лично, в письменной форме, по телефону, а в самые продвинутые кассы – даже онлайн. После этого касса присылает заявителю ряд формуляров. Содержащиеся в них вопросы слишком сложны для дилетантов, так что на этом этапе рекомендуется обращаться за помощью в Pflegestuetzpunkte, социальные службы больниц, фирмы, предоставляющие услуги по амбулаторному уходу или другие консультативные или благотворительные организации. Заполнив и подписав документы, заявитель отправляет их в кассу.
Посещение на дому
После изучения формуляров Pflegekasse отправляет на дом к заявителю эксперта (Gutachter) Медицинской службы больничного страхования (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, или MDK), заблаговременно уведомляя о его визите. Если заявитель проживает в Pflegeheim, эксперт наносит визит в соответствующее заведение. От имени частного страхования по уходу (private Pflegeversicherung) экспертизу (Begutachtung) осуществляют специалисты Medicproof GmbH.
Сроки рассмотрения заявления и направления эксперта в каждом конкретном случае зависят от его срочности. Если заявитель оказывается в хосписе или за ним осуществляется амбулаторный паллиативный уход, экспертиза осуществляется в срочном порядке (Eilfall). Это означает, что эксперт MDK должен посетить заявителя максимум в течение недели после поступления заявления в Pflegekasse. В зависимости от тяжести случая, предусмотренный законом срок (gesetzliche Frist) может составлять также две недели или 25 рабочих дней (пять недель). В случаях, на которые gesetzliche Frist не распространяются, заявление может рассматриваться и дольше, в зависимости от степени загруженности MDK. Согласно нормативам, визит эксперта продолжается 45 минут.
Цели и задачи
Эксперт MDK на месте определяет, нуждается ли человек в постороннем уходе и в каком именно объеме. Он осведомляется об имеющихся и предшествующих болезнях и о том, какие действия заявитель в повседневной жизни в состоянии осуществлять самостоятельно, а в чем ему требуется помощь. Важно и то, берет ли человек, осуществляющий уход, отдельные действия на себя, полностью или частично, или только дает руководящие указания, а то и ограничивается наблюдением. Кроме того, эксперт задает вопросы об использовании имеющихся вспомогательных средств, облегчающих уход (Hilfsmittel или Pflegehilfsmittel). При необходимости он может оказать консультативную помощь в выборе вспомогательных средств, а также предложить конкретные мероприятия по перестройке и переоборудованию дома или квартиры, чтобы заявитель, несмотря на потребность в уходе, как можно дольше мог оставаться в привычной и знакомой обстановке.
В соответствии с новым законом об улучшении ухода (PSG II), эксперт в рамках установления потребности в уходе может и сам порекомендовать пациенту определенные вспомогательные средства – от костылей (Gehhilfe) до «тревожной кнопки» (Hausnotrufsystem). Если тот соглашается с рекомендацией, эксперт делает соответствующую пометку в акте экспертизы, и она автоматически передается дальше, в Kranken- или Pflegekasse, так что соответствующее врачебное назначение (aerztliche Verordnung) и подача особого заявления в кассу становятся излишними. Кроме того, по желанию пациента рекомендация по поводу реабилитационного мероприятия в заключении экспертизы может вылиться в непосредственную подачу заявления на реабилитацию (Rehabilitationsantrag).
Новые критерии
Ранее при визите эксперта близким заявителя приходилось с секундомером в руках демонстрировать, сколько времени занимают у посторонних лиц отдельные виды услуг по уходу, будь то утренний подъем из кровати, чистка зубов, одевание или нарезание еды на кусочки. Новая система оценки (Neues Begutachtungsassessment – NBA) более обширна и разностороння и точнее учитывает конкретные дефициты и особенности ухода. Теперь экспертиза осуществляется по принципу «что человек еще в состоянии для себя делать». Эксперт сосредоточивается на основных сферах повседневной жизни, имеющих, однако, различный вес и значимость. К ним относятся:
- мобильность – 10%;
- когнитивные и коммуникативные способности или особенности поведения и психические проблемы – 15%;
- самообеспечение – 40%;
- способность самостоятельно справляться с проблемами, действиями и нагрузками, обусловленными болезнями или необходимостью их лечения – 20%;
- организация повседневной жизни и социальных контактов, т.е. взаимодействие с другими людьми – 15%.
В области мобильности учитывается, к примеру, в какой степени заявитель нуждается в помощи, чтобы вставать с кровати или стула, спускаться по лестнице или передвигаться по дому или квартире. При оценке умственных способностей обращают внимание на то, насколько ориентируется человек в пространстве и времени, способен ли он понимать обращенную к нему речь, высказывать свои мысли, замечать и запоминать отдельные вещи и распознавать опасности. Учитываются и особенности поведения типа суточного ритма активности, ночных кошмаров, приступов агрессии по отношению к другим лицам или страха перед ними. Самообеспечение предусматривает, в частности, способность пациента самостоятельно одеваться и раздеваться, употреблять пищу, мыться и осуществлять уход за телом. Важно также, в состоянии ли пациент самостоятельно принимать лекарства, проделывать необходимые медицинские процедуры и посещать врача.
Пункты и градусы
По каждой сфере жизни эксперт на основании ответов на стандартизованные вопросы начисляет определенное количество NBA-пунктов. Общее число пунктов является основой для определения потребности в уходе и присвоения конкретного Pflegegrad. Чем больше пунктов получает заявитель, тем выше степень его потребности в уходе:
Pflegegrad I (12,5-26,9 пунктов) – незначительное ограничение самостоятельности;
Pflegegrad II (27-47,4 пунктов) – заметное ограничение самостоятельности;
Pflegegrad III (47,5-69,9 пунктов) – тяжелое ограничение самостоятельности;
Pflegegrad IV (70-89,9 пунктов) – тяжелейшее ограничение самостоятельности;
Pflegegrad V (90-100 пунктов) – тяжелейшее ограничение самостоятельности, сопряженное с особыми требованиями к уходу.
На основании результатов экспертизы MDK составляет стандартизованный документ, который автоматически передается в соответствующую Pflegekasse. Именно она, в конечном счете, решает, к какому Pflegegrad будет отнесен заявитель. Через некоторое время пациент получает от кассы соответствующий документ (Bescheid). При положительном решении финансовая помощь предоставляется ему «задним числом» со дня поступления заявления в кассу (Antragstellung). Она же компенсирует ему понесенные за это время расходы по уходу.
Документы и факты
К приходу эксперта MDK следует подготовить все медицинские документы (Kranken-, Entlassungs- oder Arztberichte), диагнозы, рентгеновские снимки, схему приема лекарств и проведения медицинских процедур (Medikamentenplan) и другие справки и свидетельства, доказывающие наличие ограничений в повседневной жизни. Желательно также в течение как минимум двух недель вести дневник по уходу (Pflegetagebuch), в котором тщательно и откровенно документировать, в какой именно помощи нуждается заявитель в основных сферах повседневной жизни. Подробная информация, касающаяся подготовки к визиту эксперта, имеется на сайте www.mdk.de/324.htm.
Специалисты советуют заявителю во время посещения эксперта заручиться помощью и поддержкой родственника или иного доверенного лица, которое, к тому же, может предоставить дополнительную информацию касательно потребности в уходе и указать на факторы, осложняющие его осуществление (узкие проемы и коридоры, деменция и т.п.). В то же время родственникам во время визита следует воздерживаться от оказания подопечному какой бы то ни было поддержки. В противном случае эксперт может переоценить его самостоятельность и недооценить степень потребности в уходе и зависимости от посторонней помощи.
Право на протест
Если заявитель или его близкие не удовлетворены результатами экспертизы и присвоенным на их основе Pflegegrad, они вправе в течение 4 недель после получения Bescheid подать в Pflegekasse протест (Widerspruch) в письменной форме. Чтобы уложиться в срок, достаточно отправить краткое сообщение с формулировкой «hiermit lege ich gegen den Bescheid vom… Widerspruch ein. Eine Begründung wird nachgereicht». Это дает заявителю время и возможность прибегнуть к помощи для подробного обоснования протеста. При отсутствии акта экспертизы MDK (Gutachten) следует немедленно потребовать его от Pflegekasse. В обосновании заявителю необходимо изложить свое мнение по поводу каждого пункта в акте экспертизы, который, с его точки зрения, является некорректным. Протест желательно отправить по факсу или заказным письмом с уведомлением о доставке (per Einschreiben mit Rückschein), чтобы иметь доказательства того, что заявитель уложился в предусмотренный законом срок.
После поступления протеста MDK составляет новый акт экспертизы на основе полученной информации, касса еще раз проверяет свое решение, а нередко и назначает повторную экспертизу. Если результат повторного рассмотрения также не удовлетворит заявителя, ему остается только обращение с иском (Klage) в суд по социальным вопросам (Sozialgericht).
Подробная информация по телефону: 069 94 94 65 50
